事件經(jīng)過：2009年4月22日10時，某油庫正進(jìn)行收油作業(yè)。10時20分，內(nèi)操人員發(fā)現(xiàn)收油量變小，立即與上游輸油單位聯(lián)系，對方告知發(fā)油量正常。內(nèi)操人員馬上通知外操人員到現(xiàn)場檢查，并在自控系統(tǒng)上查找原因，發(fā)現(xiàn)收油管線主閥門V1157處于關(guān)閉狀態(tài)，同時低壓泄壓閥V1159已經(jīng)起跳。10時23分，內(nèi)操人員遠(yuǎn)控開啟V1157并通知輸油單位立即停泵，第一次遠(yuǎn)控“開啟”失敗，再次遠(yuǎn)控閥門正常開啟。10時24分，輸油單位停泵。事件未造成油品泄漏及其他損失。后經(jīng)排查，輸油期間油庫設(shè)備外委運(yùn)維人員在例行巡檢時，發(fā)現(xiàn)V1157閥門儀表漏風(fēng)，即在未通知油庫的情況下，擅自將閥門從自控狀態(tài)切換到手動狀態(tài)進(jìn)行維修并有關(guān)閥操作（維修后將閥門復(fù)位），導(dǎo)致進(jìn)油管線低壓卸壓閥憋壓起跳。

　　原因分析：油庫設(shè)備運(yùn)維人員擅自將輸油管線上的閥門從自控狀態(tài)切換到手動狀態(tài)并關(guān)閥是事件發(fā)生的直接原因。油庫要害部位門禁管理松懈，設(shè)備運(yùn)維人員未做任何登記，在油庫進(jìn)行收油重大作業(yè)期間隨便出入油庫要害部位間接導(dǎo)致事件發(fā)生。運(yùn)維人員在不清楚油庫關(guān)鍵設(shè)備作業(yè)狀態(tài)的情況下，未通知任何人、未辦理任何手續(xù)擅自進(jìn)行維修操作，暴露出油庫設(shè)備檢修作業(yè)制度不完善，對外委設(shè)備運(yùn)維人員的安全和業(yè)務(wù)技能教育培訓(xùn)、監(jiān)督管理不到位，是事件發(fā)生的主要原因。

　　經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：在本次事件中，設(shè)備運(yùn)維人員隨便出入油罐區(qū)反映出油庫罐區(qū)管理極其松懈，如不法分子進(jìn)入罐區(qū)蓄意破壞，后果將不堪設(shè)想，油罐區(qū)是油庫的重點(diǎn)要害部位，必須重點(diǎn)監(jiān)控，嚴(yán)格門禁管理。運(yùn)維人員在不清楚閥門作業(yè)狀態(tài)、未通知管理人員、未辦理作業(yè)手續(xù)的情況下即進(jìn)行維修作業(yè)，說明其對類似作業(yè)已習(xí)以為常，反映出企業(yè)在設(shè)備維修環(huán)節(jié)在制度要求上、教育培訓(xùn)上存在諸多漏洞，亟待加強(qiáng)。同時罐區(qū)關(guān)鍵閥門無作業(yè)狀態(tài)警示牌也反映出油庫現(xiàn)場管理也存在一定的欠缺。

　　防范措施：一是嚴(yán)格門禁管理，加強(qiáng)重點(diǎn)要害部位的監(jiān)控，對出入重點(diǎn)要害部位的所有人員都要進(jìn)行登記，憑有效證件出入，防止作業(yè)無關(guān)人員進(jìn)入。二是加強(qiáng)設(shè)備現(xiàn)場管理，落實(shí)設(shè)備“四定”管理原則，關(guān)鍵閥門要設(shè)臵作業(yè)狀態(tài)警示牌，防止作業(yè)無關(guān)人員誤操作。三是加強(qiáng)外委設(shè)備維護(hù)人員的教育培訓(xùn)和監(jiān)督管理，結(jié)合油庫設(shè)備設(shè)施狀況及作業(yè)流程制定完善設(shè)備檢維修管理制度和作業(yè)審批、操作流程，結(jié)合禁令和紀(jì)律的貫徹執(zhí)行，加大外委維修人員的培訓(xùn)力度，嚴(yán)格考核，確保制度落實(shí)到位。