事件經過：2010年4月10日，某油庫準備對12個鐵路槽車進行裝運柴油作業。接到“作業通知單”后，業務班組成員按職責開始進行作業前準備。按照操作規程，巡線員對照“通知單”要求開啟1#罐（0#柴油）對應管線出油閥門時，誤打開了3#油罐（93#汽油）閥門，而巡線員并未發覺錯誤。計量員進行閥門開啟復核時，及時發現了問題，并叫巡線員對閥門重新進行了正確啟閉，經再次核對無誤后通知中控人員進入下一工作環節。

　　原因分析：巡線人員作業過程中精神分散，注意力不集中開錯閥門導致事件發生。計量員認真落實復核程序，及時發現了閥門開啟錯誤，避免了裝錯油的事件發生。

　　經驗教訓：此事件中，如不是計量員嚴格按照操作規程認真進行作業復核，巡線員的錯誤就可能導致混油事故。嚴格落實操作規程進行作業是確保安全運營的重要保證，必須不折不扣的執行好，一是步驟不能少、程序不能亂，二是每個環節都要執行到位，落實到位。