引言（一）

     2001年某廠與有關部門研制生產了醋酸丁酸纖維素系列產品，該系列產品填補了國內空白。在生產操作過程中，由于是新開發的生產工藝，各個工段特別是物料的蒸煮過程中，存在著不安全因素。2002年3月20日，該廠發生了一起蒸煮過程物料噴濺事故。
 
概況（二）

     2002年3月20日13時40分左右，某精細化工廠蒸煮工序生產過程中發生物料噴濺。物料和熱水從100m3蒸煮釜加料口處噴出，水柱達3m之高，造成1人被熱水燙傷，1人在撤離過程中摔傷。
 
調查分析（三）

    事故發生后，該廠立即組成了專門的事故調查小組，從人、機、法、料、環等幾個方面進行了綜合分析。

    1工藝方面：蒸煮工序的作用是用大量DM水，在加熱的情況下，將物料中含有的醋酸、丁酸煮出，以便保證物料的酸含量降至指標值。其間，為提高產品的質量，需多次加入一定量的助劑以改善其成品的內在和外在品質。為安全起見，操作規程明文規定，加助劑應在蒸煮釜排水后液位較低，啟動攪拌并停止加熱的條件下緩慢進行，以防止因反應劇烈造成物料飛濺。而操作工卻在蒸煮釜加水后液位較高，并加熱至85℃時，加入助劑，致使反應劇烈，物料噴濺。

    由此可見，違章操作是造成這次噴濺事故發生的根本原因。

    2 設備及物料方面：本蒸煮釜采用的是斜板葉片漿式攪拌器，漿葉分上下兩組。物料比重較輕，蒸煮時浮于水面，由于攪拌器原始設計不足，攪拌效果不理想，蒸煮釜加水至正常液位時，物料懸浮于上漿葉之上，隨著蒸煮進行逐漸形成鍋蓋狀。加入助劑后，生成的大量氣體被鍋蓋狀的物料所阻擋，不能迅速排出造成憋壓，壓力達到一定程度后將物料沖開造成噴濺。見圖1。

   

     圖1 改造前蒸煮釜攪拌器簡圖

    由此可見，攪拌器原始設計不足，攪拌效果不好是造成本次噴濺事故的直接原因。

    3人的因素

    a）操作人員安全意識差，責任心不強，麻痹大意。

    b）業務素質差，技術水平低，對生產工藝不熟悉，反應機理不明白，對物料特性、設備構造認識不足，對事故缺乏必要的預見性。

    4環境因素：現場環境惡劣，工作條件差，造成職工的急躁心理，為事故發生埋下了隱患。
 
預防措施及對策（四）

    通過對事故原因的分析，找到了導致這次物料噴濺事故的各種原因。針對這些原因，采取了切實有效的措施，以杜絕此類事故的發生。

    1在電機負荷允許的條件下，在攪拌器適當位置增加一組葉片，增加攪拌效果，防止鍋蓋狀物料的形成。見圖2。

   

    圖2 改造后蒸煮攪拌器簡單示意圖

    2 嚴格按操作程序操作，杜絕三違；操作過程中注意操作順序，加入助劑時要緩慢。

    3 加強培訓，提高職工的業務素質及技術水平，真正從原理上掌握工藝過程，提高對事故的預見性。

    4 加強安全教育，提高安全意識，將安全責任制認真落實到生產中去，讓“安全”二字真正扎根于職工的心中。

    5 改善現場環境條件，努力創造安全的生產環境。

    由于該廠領導重視，分析事故原因清楚，整改措施得當，預防措施到位，事故發生至今，未再發生類似事故。