半成品車間工人黃某某在當班期間,發現310號油罐油面高度已達14.21米,接近警戒高度14.30米,黃馬上向該廠總調度進行了報告,并向總調度請示310號油罐汽油調合量。根據總調度的指示,黃某某進入罐區將油切換至304號油罐。13時30分許,黃在給31O號油罐作汽油調合流程準備時,本應打開310號罐D400出口閥門,卻誤開了311號油罐D400出口閥門。15時許,黃開啟11A號泵欲對310號油罐進行自循環調合,由于錯開了311號B400出口閥門,實際上此時310號油罐不是在自循環,而是將311號罐中的汽油抽入310號油罐。15時40分,儀表工陳某某從計算機顯示屏