【事故經過】2012年2月3日15時40分,某選煤廠選煤二車間電工組在重型刮板運輸機槽子上方頂梁處焊接安裝照明燈架。16時10分,申某和劉某把電焊機、線拉到指定地點,任某負責接線送電。送完電相互聯系后,申某開始準備焊燈架。由于燈架計劃焊在頂梁上(走廊人行通道地板離頂梁高2.05m),且要焊在刮板輸送機正上方的頂梁上,人站在走廊處不便操作,申某在運輸機運行過程中,未采取任何安全防范措施,便爬上刮板運輸機,雙腳踩在槽子邊沿和護網上進行焊前除銹準備工作,由于站位不當不慎踩落護網跌入正在運行的溜槽中,經醫院搶救2小時后,于19時10分死亡。
【事故分析】
⒈ 作業人員違章作業,在設備運行的槽子上作業時,未按照規定進行安全防護是造成事故的直接原因。
⒉ 隊組違章指揮,在生產過程中(溜子運行時)安排人員在槽子上方頂梁焊接燈架,也未制定專項安全技術措施,是造成事故的主要原因。
⒊ 重型刮板運輸機設備防護設施不完善,安裝防護網不合格,防護網固定鏈接不牢固,作業時將防護網踩脫,是造成事故的重要原因。
⒋ 作業現場管理差,未嚴格執行安全操作確認法,管理不到位,現場隱患排查不及時,監管不到位,是造成事故的又一重要原因。
⒌ 該區域照明不合格,設計、施工、驗收把關不嚴是事故隱患的源頭。
【經驗教訓】
⒈ 必須充分認識安全工作的重要性和必要性,本質安全型選煤廠必須從設計、施工、驗收源頭做起,隱患排查治理措施必須科學、嚴謹。
⒉ 該廠屬于礦井直接管理,礦井忽視選煤廠安全隱患的排查治理,安措資金不落實,管理監管松懈,安全責任制度執行不力,應加強。
⒊ 醫療機構搶救措施不科學是導致人員死亡的最后因素:醫療設施不全、醫術水平低、應急演練不夠、經驗缺失。
⒋ 該廠停產多天進行反思,全礦安全工資取消并加重處罰,直接經濟損失約2200萬;降職、免職、開除相關人員,政治損失慘重。
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