一.案例背景

　　某年7月的一天,某新建鐵路客運專線(試運營期間)的一列動車組在運行至一處隧道時,發生機車碰弓、接觸網塌網事故，列車運行中斷3個多小時。

　　事發當天鐵道部派員連夜趕到出事現場組織業主、監理、設計、施工及相關單位人員對事故原因進行調查分析。實地查看發現，隧道內有一處用來固定接觸網定位管的斜拉線自壓接處抽脫，導致定位管一端（位于軌道中心上方）傾斜下垂低于接觸線的高度，不僅將動車組機車受電弓碰掉半個，而且接觸線也被刮落1000多米。

　　事故的直接原因：接觸網定位管斜拉線的原材料與壓接機具不配套導致壓接不實受力后抽脫。而原材料及壓接機具均由供貨方提供，原材料進場及質檢資料沒有漏洞。

　　現場專業監理工程師兩月前巡檢時曾兩次發現定位管斜拉線受力后抽脫，定位管一端傾斜下垂影響行車的現象，所幸當時發現處理及時未中斷行車。監理在發現此類現象后立即向施工單位項目分部經理通報了情況，要求施工單位對已安裝的定位管斜拉線進行一次全面檢查，并在每根斜拉線上加裝兩個鋼線卡子加以緊固，以防此類現象的再次發生。此事監理在日志中有記錄，但沒有發出監理工程師通知單，也沒有向監理站及相關部門報告。施工單位也只是對部分斜拉線進行了加固，而沒有進行全部整改，監理對整改情況也沒有進行全過程跟蹤檢查驗收。

　　二．監理責任分析

　　（1）此類施工質量缺陷牽扯到行車安全，屬于重大質量安全隱患。監理在發現此類問題時及時要求施工單位整改并提出相應措施是對的；但既沒有發出書面通知單也沒有及時向監理站及相關部門報告，監理沒有正確履行職責。

　　（2）監理發現施工過程中存在質量缺陷時，僅僅口頭要求整改，沒有對整改過程進行跟蹤檢查驗收，負有監理不到位和監督不力的責任。

　　三．事故處理

　　承包施工單位負事故主體責任，被通報批評并處罰10萬元；監理站對工程檢查督促不力，未及時防止事故的發生，被通報批評并處罰5萬元，駐現場監理被認定不作為清退出場。

　　四．經驗教訓

　　（1）監理人員在工作中必須堅持嚴謹的科學態度，嚴格按建設監理程序辦事。當監理人員發現施工過程中存在質量缺陷或安全隱患時應及時下達整改通知，責令承包單位進行整改；通知可根據現場條件以書面或電子郵件和手機短信的形式發出；發出的通知必須有對方相關負責人簽認；總之，要為自已的行為留下足以證明的佐證資料。該事件中的監理僅是口頭提出要求，雖然在監理日志上做了記錄，但是沒有足夠和全面的旁證資料。

　　（2）質量安全管理是全過程的管理，監理人員在工作中不僅要能夠發現問題、提出問題，而且要自始至終跟蹤督促、檢查落實。該事件中的監理及時發現了施工中存在質量缺陷和安全隱患，也提出了整改要求，但卻未對整改過程進行跟蹤監控，也沒有對整改結果進行檢查驗收。無論從資料和行為上都沒有形成全過程閉合。

　　（3）信息報送和資料歸檔要有時效性。該事件中的監理對發現的問題一直沒有向監理站或相關部門報告，失去了彌補錯誤的時間和機會，也給監理單位造成一定的負面影響。

　　（4）監理人員必須要樹立強烈的責任意識，要始終以“如履薄冰、如臨深淵”心態來對待工作中的每一個細節，自始至終保持清醒的頭腦，嚴格按規章制度和建設監理程序辦事，堅決杜絕憑經驗辦事和僥幸心理。