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河南航空有限公司黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機墜毀事故

2015-01-16   熱度:   收藏   發表評論 0

局違反民航中南地區管理局相關規定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下,審定同意該航線的運行許可,不了解、不掌握該航線的具體運行情況;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。

  (2)民航中南地區管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關不嚴,未發現客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》相關規定,缺少1名乘務員的問題;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。

  (3)民航東北地區管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經營許可時,批復電報落款日期在前、領導簽發日期在后,且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關民航管理機構,向河南航空頒發哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程序不規范。

  4.民航中南地區空中交通管理局安全管理存在漏洞。

  2009年7月27日,民航中南地區空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數據庫系統管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數據庫。雖然事發前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況,但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內部網站獲取伊春機場特殊天氣報告,導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。

  (三)事故性質。

  該事故是一起責任事故。

  四、對事故有關責任人員及單位的處理

  (一)對有關責任人員的處理。

  1.齊全軍,中共黨員,河南航空E190機型機長。作為事故當班機長,未履行《民用航空法》關于機長法定職責的有關規定,違規操縱飛機低于最低運行標準實施進近,在飛機進入輻射霧,未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下,穿越最低下降高度實施著陸,在撞地前出現無線電高度語音提示,且未看見機場跑道的情況下,仍未采取復飛措施,繼續實施著陸,導致飛機撞地,對事故的發生負有直接責任;飛機撞地后,沒有組織指揮旅客撤離,沒有救助受傷人員,而是擅自撤離飛機。依法吊銷其飛行駕駛員執照,給予開除公職、開除黨籍的處分,依法追究其刑事責任。

  2.朱建州,河南航空E190機型副駕駛。作為事故航班副駕駛,在最后進近階段報錯飛機高度/位置信息,在不能看見跑道的情況下飛機穿越最低下降高度并繼續下降時,沒有提醒機長保持最低下降高度平飛或復飛,對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,不再進行責任追究。

  3.譚明,中共黨員,時任河南航空運行控制中心經理。主要負責公司運行調度,監控、協調現場保障工作和運行控制中心的全面工作等;2011年4月,被免去河南航空運行控制中心經理職務。未能合理調配事故航班機組人員,造成該機組成員均為第一次執行伊春機場飛行任務,對事故的發生負有重要領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

  4.李征,時任河南航空飛行技術管理部經理,主要負責飛行員的飛行技術管理等工作;2010年12月,被免去河南航空飛行技術管理部經理職務。飛行技術管理薄弱,未能發現并糾正機長齊全軍長期存在的關鍵技術問題,對事故的發生負有主要領導責任。給予降級處分。

  5.周勇,中共黨員,河南航空飛行部經理,主要負責公司飛行員管理等工作。對飛行人員的安全教育、安全整頓等工作跟蹤督促落實不夠,對事故的發生負有重要領導責任。給予記大過處分。

  6.楊卓,中共黨員,河南航空安全監察標準部經理,主要負責公司安全管理、運行標準等工作,對公司存在的安全問題和隱患監督檢查不力,對事故的發生負有重要領導責任。給予記大過處分。

  7.劉娟,時任河南航空客艙部經理,主要負責客艙安全、服務以及乘務員訓練管理等工作。未能采取有效措施解決公司乘務員應急培訓中存在的問題,影響了乘務員應急訓練質量和應急處置能力,對此負有重要領導責任。給予記大過處分。

  8.戚燕軍,中共黨員,時任河南航空總飛行師,主管河南航空飛行員的訓練和技術管理;2011年6月,被免去河南航空總飛行師職務。飛行技術管理薄弱,未能發現并糾正機長齊全軍長期存在的關鍵技術問題,對事故的發生負有主要領導責任。給予開除、黨內嚴重警告處分。

  9.朱南,中共黨員,時任河南航空副總經理,分管河南航空的運行管理工作;2011年6月,被免去河南航空副總經理職務。履行職責不到位,檢查督促不力,未能有效解決公司運行安全、技術管理等方面存在的問題和隱患,對事故的發生負有主要領導責任。給予開除、黨內嚴重警告處分。

  10.李強,中共黨員,時任河南航空總經理,全面負責公司經營管理和安全生產,是公司安全生產第一責任人;事故發生后,被免去河南航空總經理職務。工作失職,未能有效解決公司安全運行和人員培訓、飛行技術管理等方面的問題,對事故的發生負有主要領導責任。給予開除、留黨察看一年的處分。

  11.張沛,中共黨員,深圳航空副總裁、河南航空董事長。履行職責不到位,對河南航空安全管理督促指導不力,對公司安全生產資金投入不足的問題協調溝通不夠,對事故的發生負有主要領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

  12.馮剛,2010年5月任深圳航空總裁、黨委副書記,主持公司的全面工作,是公司安全生產第一責任人。對河南航空安全管理中存在的問題督促整改不到位,對事故的發生負有重要領導責任。給予警告處分。

  13.師波,中共黨員,民航河南監管局飛標處處長、河南航空主任運行監察員。履行監察職責不到位,對河南航空飛行技術管理薄弱及客艙乘務員培訓不符合要求等問題,監察、督促整改不力;違反民航中南地區管理局相關程序規定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下,審定同意該航線運行許可,且對該航線的運行情況失察;在河南航空主運行基地變更補充運行合格審定中,未發現客艙乘務員配備不足的問題,對事故的發生負有主要領導責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。

  14.李慶忠,民航河南監管局副局長、黨委委員,分管飛標處、航務處、市場處、空防處等;2010年7月10日開始主持全局工作,分管飛標處和航務處等。履行監察職責不到位,在河南航空哈爾濱至伊春航線審批后,對該航線的運行情況失察;對河南航空存在的飛行技術管理薄弱等安全管理問題督促整改不力,對事故的發生負有主要領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

  15.郭建業,民航中南地區管理局副局長、黨委常委,2010年7月前任民航河南監管局局長、黨委書記。任民航河南監管局局長、黨委書記期間,履行職責不到位,對河南航空存在的安全管理問題監察不力;違反民航中南地區管理局相關程序規定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下,簽字同意該航線的運行許可,對事故的發生負有重要領導責任。給予記大過處分。

  16.王玉潮,中共黨員,時任民航中南地區管理局飛標處處長。對民航河南監管局違反程序規定審定批準河南航空哈爾濱至伊春航線運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運行監察不力、對該航線運行情況失察等問題,指導、管理、監督不到位,對事故的發生負有重要領導責任。給予記大過處分。

  17.梁世杰,時任民航中南地區管理局副局長兼總飛行師、黨委常委,分管飛標處、航空安全辦公室等。對民航河南監管局違反程序規定審定批準河南航空哈爾濱至伊春航線運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運行監察不力、對該航線運行情況失察等問題,指導、管理、監督不到位;作為河南航空主運行基地變更補充合格審定小組組長,把關不嚴,未能發現該公司客艙乘務員配備不足的問題,對事故的發生負有重要領導責任。給予記過處分。

  18.牟全海,中共黨員,民航東北地區管理局運輸管理處副處長,負責東北地區航線經營許可等工作。未正確履行職責,審批、頒發河南航空哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程序不規范,且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關民航管理機構,對事故的發生負有重要領導責任。給予記過處分。

  19.高宗祿,時任民航東北地區管理局局長、黨委副書記。管理監督不到位,對工作人員審批、頒發河南航空哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程序不規范等問題失察,對事故的發生負有重要領導責任。給予記過處分。

  事故發生后,民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級處分、時任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強撤職處分、時任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級處分、中南空管局副局長吳曉宏記過處分、時任中南空管局局長張建警告處分。對朱娜追加處理。

  朱娜,中共黨員,中南空管局氣象中心信息室副主任,負責部門的現場運行和人員培訓,擔任氣象數據庫的系統管理員,負責氣象數據庫系統的運行維護工作。在中南空管局氣象數據庫系統中輸錯伊春機場代碼,導致伊春機場特殊天氣報告沒有最終傳輸到河南航空,使河南航空運控部門無法對機組進行必要的提醒和建議,對此負有直接責任。解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務。

  (二)對有關責任單位的處理。

  依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定,對河南航空有限公司處以500萬元罰款。

  事故發生后,民航中南地區管理局已對河南航空作出暫扣其運行合格證的行政處罰,河南航空重組完成后,必須按照相關規定通過民航監管機構運行合格審定方可恢復運行。

  五、事故防范措施

  (一)切實落實航空企業安全生產主體責任。航空企業要切實落實安全生產主體責任,牢固樹立“安全第一”的思想,正確把握安全與發展、安全與效益的關系,確保企業發展速度規模與安全保障能力相適應。航空企業主要負責人要認真履行安全生產第一責任人的責任,全面加強安全管理,建立健全安全管理體系,確保安全投入、設施設備、教育培訓落實到位。河南航空作為具有運行合格證的獨立承運人,要結合公司戰略重組,充實注冊資本,完善公司治理,加大安全生產投入,加強安全管理,確保公司安全運行。

  (二)加強飛行人員管理和機組資源管理。河南航空及各航空企業要按照有關法律法規和民航規章要求,嚴格執行機長放飛標準,切實加強對飛行人員法律法規和規章標準的教育,強化飛行人員安全責任意識,增強嚴格執行規章、標準和操作程序的自覺性,樹立嚴謹細致的飛行作風;要進一步加強飛行技術管理,嚴格執行技術檢查標準,嚴密實施日常飛行技術監控,針對技術檢查和飛行運行中發現的問題,及時制定有效的改進措施,強化針對性訓練,提高飛行操作水平;要加強機組資源管理,從機組搭配派遣開始實施控制,綜合考慮機組人員技術能力及性格特點等因素,合理搭配機組力量,提高機組協調配合能力。

  (三)提高客艙乘務員應急處置能力。河南航空及各航空企業要高度重視客艙乘務員應急處置能力的培養和提高。要嚴格按照民航規章的要求配置客艙乘務員人數,嚴格按照民航規章和航空公司《客艙乘務員訓練大綱》組織實施乘務員培訓,完善培訓教材,改進培訓方法,確保培訓機構設施設備及教員符合航空公司培訓大綱的要求,切實保證乘務員的應急處置能力。

  (四)加大對航空企業安全生產的行政監管力度。相關民航管理機構要認真履行監管職責,加大對航空企業的行政監管力度,督促企業落實安全生產主體責任,嚴格執行國家安全生產法律法規和標準規范,完善規章制度,健全安全機制,保證安全投入,確保航空安全。要進一步優化對航空企業運行的監管機制,運用系統安全監管方式,加強對航空企業運行的日常監管。要進一步加強對飛行員隊伍的監管,深入開展飛行技術普查,嚴格飛行技術標準,不斷提高飛行員隊伍的安全意識、法規意識和飛行技術水平。要嚴格把好安全行政許可審批關,嚴格審批標準,規范審批程序,保證從業單位和人員達到應具備的條件。要加大督促整改力度,對航空企業存在的安全隱患,要及時督促整改到位,對不整改或整改后仍不符合規定條件的航空企業,該取消許可的要取消許可,該停航的要停航;對不及時采取措施治理重大事故隱患,造成嚴重后果的,要加大責任追究力度,依法嚴肅處理。

  (五)健全法規標準,完善管理制度,提高管理效能。民航局要進一步明確和細化對航空企業的經營許可和安全審定相關工作程序和專業規范,制定、完善相關規章制度,規范民航管理機構之間有關航線運行、經營許可的信息傳遞,加強安全監管隊伍建設,充實安全監管力量,提高行業管理和安全監管的科學性和有效性。


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