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問(wèn)“責(zé)”不如問(wèn)“題”

2009-10-23   來(lái)源:安全文化網(wǎng)    熱度:   收藏   發(fā)表評(píng)論 0

  專家在對(duì)飛行安全事故現(xiàn)象的分析過(guò)程中發(fā)現(xiàn),一起重大的飛行安全事故背后,有29起事故征兆,而每個(gè)征兆背后,又有300起事故苗頭。雖然這一分析會(huì)隨著飛行器的安全系數(shù)增加和飛行器的總量變化而發(fā)生變化,但它確實(shí)說(shuō)明了飛行安全與事故隱患之間的必然聯(lián)系。這便是著名的“海恩法則”:事故背后有征兆,征兆背后有苗頭。

  海恩法則不僅僅表現(xiàn)在飛行領(lǐng)域,在其他領(lǐng)域也同樣發(fā)生著潛在的作用。海恩法則是一切安全事故通用的鐵的規(guī)律。

  所有的事故,除了自然災(zāi)害外,都是人為造成的。這種人禍?zhǔn)录?004年幾乎發(fā)展到觸目驚心的地步。2月5日晚北京密云彩虹橋垮塌,造成37人死亡,15人受傷;2月15日,吉林市中百火災(zāi)中54人送命,70人受傷;10月20日河南礦難,死亡148人;11月21日,包頭空難造成54人喪生……

  也是2004年,以《黨內(nèi)監(jiān)督條例(試行)》和《紀(jì)律處分條例》為標(biāo)志的,權(quán)力問(wèn)責(zé)制度基本形成,上述案件及再早的2003年的重慶開(kāi)縣井噴等事故的責(zé)任人都受到了追究。“官員問(wèn)責(zé)”開(kāi)始進(jìn)入了制度化操作層面。這無(wú)疑是個(gè)好的開(kāi)端。但是,“問(wèn)責(zé)”的同時(shí),千萬(wàn)別忘了“問(wèn)題”。事件本身當(dāng)然值得總結(jié),事件過(guò)后也不反對(duì)轟轟烈烈的安全大檢查,但是,遵循“海恩法則” 對(duì)“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查才是解決問(wèn)題的根本所在。不然,那些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭,就成為下一次重大事故的隱患。如此一來(lái),安全事故的發(fā)生就呈現(xiàn)出連鎖反應(yīng)。

  海恩法則至少給我們兩點(diǎn)啟示:一是看似偶然的事故,實(shí)則是安全意識(shí)淡漠、違章僥幸等必然因素造成的。中國(guó)地質(zhì)大學(xué)工程技術(shù)學(xué)院院長(zhǎng)羅云教授認(rèn)為,安全生產(chǎn)事故從理論上說(shuō)是一種技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),技術(shù)是人為的,技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是可以預(yù)防的。對(duì)事故隱患麻痹大意,對(duì)輕微事故輕描淡寫(xiě),這種人為的因素最終必然導(dǎo)致血的代價(jià)。二是在建立重大事故的處理流程的同時(shí),應(yīng)該建立輕微事故、事故未遂先兆和事故隱患的排查、上報(bào)、分析、總結(jié)流程。特別是在對(duì)待輕微事故的發(fā)生上,有些人采取的不是高度重視、嚴(yán)肅處理、認(rèn)真研究、以備后患,而是認(rèn)為小事一樁,解決了就算了,且家丑不外揚(yáng),不想往上報(bào),從而一再錯(cuò)失避免重大故事發(fā)生時(shí)機(jī)。

  最后我想用一個(gè)發(fā)生在第二次世界大戰(zhàn)中期的故事來(lái)結(jié)束本文:這是一個(gè)美國(guó)空軍和降落傘制造商之間的真實(shí)故事。當(dāng)時(shí),降落傘的安全性能不夠。在廠商的努力下,合格率已經(jīng)提升到99.9%,但仍然還差一點(diǎn)點(diǎn)。軍方要求產(chǎn)品的合格率必須達(dá)到100%。對(duì)此,廠商不以為然。他們認(rèn)為,沒(méi)有必要再改進(jìn),能夠達(dá)到這個(gè)程度已接近完美。他們一再?gòu)?qiáng)調(diào),任何產(chǎn)品也不可能達(dá)到絕對(duì)100%的合格,除非出現(xiàn)奇跡。不妨想想,99.9%的合格率,就意味著每一千個(gè)傘兵中,會(huì)有一個(gè)人因?yàn)樘鴤愣兔:髞?lái),軍方改變檢查質(zhì)量的方法,決定從廠商前一周交貨的降落傘中隨機(jī)挑出一個(gè),讓廠商負(fù)責(zé)人裝備上身后,親自從飛機(jī)上跳下。這個(gè)方法實(shí)施后,奇跡出現(xiàn)了:不合格率立刻變成了零。


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