何謂蝴蝶效應？1979年12月，洛倫茲在華盛頓的美國科學促進會的一次講演中提出：一只蝴蝶在巴西扇動翅膀，就有可能會在美國的德克薩斯引起一場龍卷風。他的演講和結論給人們留下了極其深刻的印象。從此以后，所謂“蝴蝶效應”之說也就不脛而走，名聲遠揚了。

　　從科學的角度來看，“蝴蝶效應”反映了混沌運動的一個重要特征：

　　系統的長期行為對初始條件的敏感依賴性。一只蝴蝶在巴西扇動翅膀，本是初始條件的一個十分微小的變化，但其“長期”效應卻是有可能會在美國的德克薩斯引起一場龍卷風的根本差別。

　　井下車間通風工段組電工班的職工日常作業習慣、班組自主安全管理力度和全工段職工安全意識教育中存在著不足。因此，他們由淺入深地挖掘問題的根源、解決問題的辦法、防止問題再次發生的有效措施，對職工的工作習慣和班組自主安全管理做了進一步的規范，堅持安全管理“處理一起、追查一起”。前不久召開的工段安全生產內控管理會上，段長鄒永安講述了一個發人深省的“電磁爐”的故事：前一段時間，礦工會安全督查組到井下巡查，-410米水平變電所一名職工因在晚飯時間發現加熱飯菜的電磁爐壞了，于是到-270米水平借電磁爐，從而導致只有一人在崗位作業。督查組隨即對這一行為當場進行了指正，同時建議該工段針對此事采取有效措施予以防范。

　　本為方便崗位職工的家用電器在生產現場竟釀成了妨礙安全生產的隱患。通風工段段長鄒永安說什么也不服這口氣。第二天，他就立即組織電工班、司泵班和全工段一長兩員召開安全分析會，不但處理了違紀當事人，還重點地深入分析了責任班組司泵班、相關聯班“追查一批、防范一類、教育一片”，并借此機會在全工段大力開展“怎樣爭做尊章守紀的好人、崗位操作的能人、安全管理的忙人”和“你知道‘微’險嗎？”的大討論，一次簡單違紀的“翅膀”，扇起了通風工段全員安全意識教育的龍卷風。

　　這一變，效果大不一樣。以往也都在講注意安全生產，區別在于：以前停留在對某件事的解決處理上，而現在從對一件事的處理升華到了對一個現象的預防和建立具體的長期有效的管理機制。

　　筑牢安全思想防線是實現安全管理的前提。“安全第一，預防為主”，是我們確立多年的安全生產方針，可時至今日，仍有為數不少的人并沒有在思想上留下烙印，麻痹大意、僥幸心理還在作祟。有的對安全工作常常是“說起來重要，做起來次要，忙起來不要”，擺不上“第一”、“首要”的位置；有些人存在著“各人自掃門前雪”的思想，使我們的安全“堤壩”非常脆弱。只有樹立先進、科學的安全理念，培育具有時代特色的安全文化，從思想深處筑牢安全“堤壩”，才能夠應對各種突發事件的考驗。

　　安全管理是集體行為，需要全員參與；安全工作，并非一蹴而就，也不可能立竿見影，必須常抓不懈。“蝴蝶效應”在安全管理中產生之日，乃是基層自主安全管理真正有效之時。