美國氣象學家洛倫茲曾提出一個叫“蝴蝶效應”的理論學說，其意思是一只蝴蝶在巴西舞動翅膀，就有可能在美國掀起一場龍卷風。這看似荒謬的理論，卻揭示了一個道理：事物之間存在著一定的關聯性，其發展是一個由此及彼的演變過程。

    其實，任何事故的發生都有一個過程，即使是突發性的事故，也是因為平時沒引起人們警覺而在瞬間爆發。作為成品油經營企業，縱觀每起令人震驚的事故，究其原因，往往是忽視細小環節的管理，就像那只偶爾舞動幾下翅膀的蝴蝶。從諸如安全帽的帶子沒有系好、一個螺絲沒上緊等一些微不足道的小事引起，并由此產生一系列的連鎖反應，逐漸影響整個安全工作的平衡，進而造成嚴重后果，這就是“蝴蝶效應”在安全生產中的體現。這種現象警示我們，對于細小的安全隱患如果不能足夠重視和及時處理，就會留下無窮的后患。因此，在安全管理中必須預防“蝴蝶效應”的發生。

    在安全管理中，我們往往看到這樣的現象，有些職工對于生產中的細小環節疏漏不以為然，或者根本沒放在眼里，總認為小事一樁，對安全構不成威脅。而恰恰思想上麻痹大意，生產上的細節疏漏給安全留下了隱患，造成重大事故的發生。所以，安全生產上看起來微不足道的細節，正是安全管理的命脈之所在，決不能因為問題小就漠然視之。在安全管理工作中，我們始終要有一種居安思危，防微杜漸的思想，從小事做起，對每一個薄弱環節、每一個微不足道的“細節”都不能輕視，及時處理好不安全因素，避免事故的發生。

    古人云：“勿以惡小而為之，勿以善小而不為”，其蘊涵的道理與“蝴蝶效應”如出一轍。安全管理需要我們從細微處入手，小處抓起，也唯有如此，才會使隱患事故禁于未萌，止于未發，企業才會長治久安。