一、事故概況
1、事故單位：雙峰縣洪山殿鎮柞子煤礦
2、事故發生時間：2007年7月2日17時0分
3、事故發生地點：-2m西翼Ⅳ煤探煤巷
4、事故類別：頂板
5、事故傷亡情況：死亡1人（具體見附件2）
6、直接經濟損失：46.4萬元（具體見附件3）
二、事故單位概況
（一）礦井基本情況
柞子煤礦位于雙峰縣洪山殿鎮柞子村境內，距雙峰縣城45km，距婁底市城區30km。礦井始建于1990年，1994年投產，礦井設計生產能力4.0萬t/a，屬私營企業，從業人員100人，已依法取得“六證”，且都在有效期內。
礦井開采洪山殿礦區蛇形山井田西翼的煤炭資源，上二疊統龍潭組為本區含煤地層，共含煤七層，Ⅰ、Ⅲ中、Ⅳ煤為可采煤層，其它煤層為不可采煤層。Ⅰ煤層：厚0.65～1.80m，煤層較穩定，為礦井可采煤層之一；Ⅲ中煤層：厚0.73～2.53m，平均1.37m，屬不穩定煤層，為礦井局部可采煤層；Ⅳ煤層：厚0.13～1.83m，平均1.37m，煤層厚度有一定變化，但連續性好，為礦井可采煤層之一。
礦井開采技術條件：Ⅰ煤層直接頂為黑色泥巖，易風化，巖性穩定，厚7.53～42.00m，平均20.00m；底板為黑色泥巖，薄層狀，遇水膨脹，有底臌現象。Ⅲ中煤層偽頂為碳質泥巖或褐色泥巖，質軟，隨采隨落，厚0～1.35m，一般小于1.0m；直接頂為黑色粉砂質泥巖，薄層狀，時夾薄層細砂巖，易隨采冒落，屬Ⅰ級頂板，厚0～17.76m，平均3.25m；老頂為厚層狀石英砂巖，泥質膠結，一般厚20～35m，平均28m；底板為淺灰色中～細粒石英砂巖，中～厚層狀，鐵泥質膠結，致密，堅硬，平均12.84m，無底臌現象。Ⅳ煤層偽頂為黑色炭質泥巖，質松軟，隨采隨落，一般厚0～0.4m；直接頂為灰黑色粉砂質泥巖，薄層狀，水平層理，較堅硬，易管理，厚1.52～19.64m，平均8m，屬Ⅰ級頂板；老頂為灰色長石石英砂巖，中～厚層狀，中細粒結構，泥質膠結，較堅硬，厚0～43.2m，平均10m。礦井屬煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯涌出量3.23m3/min，相對瓦斯涌出量為77.52m3／t；
煤塵具有爆炸危險性，煤層具有自燃傾向性；礦井水文地質簡單，最大涌水量45m3/h，正常涌水量40m3/h。
礦井開采情況：礦井采用斜井開拓,水平運輸大巷標高-20m，布置于Ⅳ煤層底板中；采用水平分層采煤法，全部陷落法管理頂板；風井安裝有兩臺YBK56-4№10型軸流式風機，電機功率為22kw，其中一臺工作，一臺備用，礦井總進風量為716m 3/min，總回風量為760m 3/min；礦井安裝了一套KJ-75型安全監控系統，運行正常。礦井采用“四六”工作制，即：早班：2：00～8：00時；中班：8：00～14：00時；晚班：14：00～20：00時；第四班：20：00～次日2：00時。
（二）事故地點概況
事故發生在-2m西翼Ⅳ煤探煤。
該探煤巷于2007年3月初開工，掘進巷道長約60m，于5月底完工。該區域構造比較復雜，為一走向復式褶皺，并伴有小斷層，探煤巷在向斜一翼，順層掘進。煤層傾角變化較大，前段30°左右，后段傾角達60～70°，由于受構造影響，探煤巷下山以西的巷道壓力大，支架斷梁折柱多，有24架支架需維修，長約12米。
7月1日開始對該巷道組織維修，開工前編制了維修安全技術措施，并在班前會上進行了學習貫徹。到7月2日中班止（事故發生的上班），已修理了14架棚，抬了兩付櫨，櫨杠子長約2.7m，前方第3付櫨的右幫已抬好，左幫還差一付棚未架好。在修理第15架棚的頂梁時，頂上垮了約4～5車矸石，下班之前在當頭打好了飄尖。
三、事故發生與搶救經過
7月2日晚班（14:00～20:00）13時50分，由生產副礦長鐘雙平，值班長胡韶泉主持召開了班前會，共安排12人下井，其中-2m西翼Ⅳ煤探煤巷維修3人，即康均文、秦連兵、康光輝。在會上通報了-2m西翼Ⅳ煤探煤巷修理作業頭上班巷道已放垮的情況，安排進班后抬好左幫邊櫨，打好撐筒，并強調要注意安全。
14時10分，由值班長帶領作業人員下井，14時30分左右到達作業地點，發現當頭已垮了，矸石堆了兩副樹，維修人員開始出矸石，出了4車矸石后，前面的飄尖已經露出來，于是在第３付櫨杠子前面架了一架棚，梁長1.6m、棚柱長1.8m，并下了地梁，在后面又出了１車矸石。正準備去抬左幫的邊櫨，前面又發生了冒頂，作業人員立即后撤，當班維修班長康均勻馬上喊坐在下山口休息的值班長胡韶泉去察看，值班長到當頭后發現支架已移動變形，馬上喊：“快走，要垮了”。康均文等3人立即往外跑，胡韶泉也轉身向外走，當康均文跑到第２付櫨與第３付櫨杠子之間時，第3付櫨就垮了，值班長胡韶泉正在第3付櫨的中部，垮落的棚子和矸石將胡韶泉埋住。
事故發生后，康均文等人立即返回當頭，用手扒矸石，并立即派人到外面去喊人，同時，康均文打電話向地面報告了事故情況。生產礦長鐘雙平于17時左右接到井下事故報告電話后，立即組織人員下井救援，17時30分左右到達事故地點。進入當頭后，發現上幫已空頂，第3付櫨的棚子都倒了，都是破碎矸石，隨即將搶救人員進行了分工作業。在搶救過程中，支了3架棚，出了6車矸石。23時左右在第3付櫨的第3架棚處，將遇難者胡韶泉從矸石中翻出來，人已死亡，搶救工作結束。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因
事故地段地質構造復雜，巖層破碎，壓力大，巷道支架變形嚴重，圍巖進一步遭到破壞；事故當班維修作業人員沒有先加固后維修，已維修的支架整體穩定性差，且維修地點前方已冒落空頂，頂板再次垮落時產生沖擊力推倒不穩定的支架，造成冒頂事故。
（二）事故間接原因
1、現場管理不到位。明知-2m西翼Ⅳ煤探煤巷頂板壓力大，巷道失修嚴重，維修時沒有按作業規程的要求抬雙邊櫨，且支架工程質量低劣；事故前一班當頭已垮落4～5車矸石，存在重大事故隱患，沒有及時采取有效措施予以消除。
2、安全生產責任制不落實。事故當班沒有安排礦井安全生產管理人員下井帶班，處理排查事故隱患；當班值班長沒有正確履行自己的職責，擅自離開當頭，在一邊休息，沒有觀察頂板，發現冒頂預兆，更沒有制止職工違章冒險作業。
3、安全生產管理人員配備不足。值班長既兼安全員又兼瓦斯檢查員，難以做到及時排查、處理事故隱患和現場監管到位。
4、對職工安全教育培訓不夠。從業人員素質低、操作技能差、安全意識不強，自保互保能力弱。
（三）事故性質
經事故聯合調查組經調查分析，認定本次事故為責任事故。
五、責任認定和處理建議
根據事故調查組對事故有關責任人的調查取證，本次事故的有關責任者的責任認定及處理建議如下：
㈠建議不予追究責任的人員
1、胡韶泉，事故當班值班長兼安全員和瓦斯檢查員。事故當班沒有監管維修作業人員先加固已維修的支架；擅自離開當頭，在一邊休息，沒有觀察頂板，發現冒頂預兆，更沒有制止職工違章冒險作業。對事故負直接責任。鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責任。
㈡建議給予行政處理的責任人員
1、康均勻，事故當班維修班班長。明知-2m西翼Ⅳ煤探煤巷頂板壓力大，巷道失修嚴重，事故前一班當頭已垮落4～5車矸石，存在重大事故隱患，沒有先加固后維修，帶領維修人員冒險作業。對事故負主要責任。建議礦方予以辭退。
2、鐘雙平，生產副礦長。明知-2m西翼Ⅳ煤探煤巷維修當頭存在重大事故隱患，事故當班沒有親自下井及時消除事故隱患；對已維修的支架工程質量失察。對事故負主要責任。建議撤銷生產副礦長職務，并由雙峰縣煤炭局依法給予經濟處罰。
㈢建議給予行政處罰的責任單位和人員
1、柞子煤礦。對從業人員的安全生產教育培訓不到位，未按照作業規程管理頂板，沒有及時消除重大事故隱患，造成頂板事故發生；礦井屬煤與瓦斯突出礦井，未建立瓦斯抽放系統。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法另案給予經濟處罰；根據《煤礦安全監察行政處罰辦法》第十一條和《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十一條規定，責令礦井停產整頓，并暫扣安全生產許可證。
2、康智輝，礦長，全礦安全生產第一責任人。督促落實安全生產責任制不力，現場管理不到位，安全生產管理人員配備不足，對職工安全教育培訓不夠。對事故負重要責任。根據《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十一條規定，暫扣礦長安全資格證；根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由雙峰縣煤炭局依法給予經濟處罰。
六、防范措施
1、切實加強頂板管理。建立健全工程質量檢查、驗收制度，從嚴考核，獎罰兌現；巷道維修必須制定安全技術措施，在頂板壓力大、煤巖體松軟破碎的情況下，要切實加強支護，嚴防頂板冒落傷人、堵人和打倒支架；撤掉支架前，應先加固工作地點的支架，確保工作地點的安全，撤換支架的工作應連續進行。
2、切實加強現場管理。嚴格落實礦井主要負責人和安全生產管理人員輪流帶班下井制度及隱患排查制度，每班至少安排一名礦級安全生產管理人員下井跟班，并與作業人員同進同出，發現問題及時處理。
3、認真落實隱患排查、治理和報告制度。針對2007年8月16日現場檢查筆錄中發現的10項安全違法行為，制訂整改方案，落實整改措施和安全技術規定，全面進行整改，并將排查情況書面報告雙峰縣煤炭局和我局。堅決做到不安全不生產，隱患不排除不生產，措施不落實不生產。
4、建立健全本單位安全生產責任制，完善安全生產管理機構，配足安全生產管理人員，特別是瓦斯檢查員和安全員應配足，嚴禁一人兼數職。
5、加強對職工安全生產教育和培訓，不斷提高職工的安全意識和自保、互保和聯保能力，特別是對礦管理人員、關鍵崗位和要害崗位人員必須經專門培訓合格，取得特種作業操作資格證書，方可上崗作業。
6、舉一反三，汲取事故教訓。礦井屬煤與瓦斯突出礦井，必須建立瓦斯抽放系統，認真落實先抽后采和“四位一體”綜合防突措施；必須保證礦井安全監控系統正常運轉和使用，煤巷、半煤巖巷和有瓦斯涌出的巖巷掘進工作面必須采用專用變壓器、專用電纜、專用開關，實行風電、瓦斯電閉鎖；入井人員必須隨身攜帶自救器；在年底前必須建立完善井上下通迅系統、防塵供水系統和壓風系統，確保“三條生命線”完好、暢通、可靠。