一、事故概述
1.企業名稱：寧鄉縣金泉山煤礦。
2.事故發生時間：2009年4月3日0時30分。
3.事故發生地點：-280m水平一石門1煤斗上山掘進工作面。
4.事故類別：頂板。
5.事故傷亡：死亡1人。
6.直接經濟損失：36.28萬元。
二、事故單位概況
�。ㄒ唬┦鹿实V井概況：寧鄉縣金泉山煤礦由寧鄉縣煤炭壩鎮農機站開辦，隸屬寧鄉縣煤炭壩鎮，為鎮辦集體企業，五證一照齊全且有效。其中：采礦許可證號為：43000000820801；煤炭生產許可證號為：204301240090；安全生產許可證號為：（湘）MK安許證字[2006]0622G1Y1號；礦長李春建依法取得礦長資格證（湘煤-0700095）和礦長安全資格證（07043010004734）。
該礦始建于八十年代，設計生產能力1萬噸/年，2007年核定生產能力為3萬噸/年，2008年實際產量1萬噸。2007年11月，李春建（礦長、法人代表）以320萬元/年承包該礦6年的生產經營權。煤礦采取定額包干工資的承包方式發放給承包人，勞動力由承包人負責組織。該礦配有安全生產管理人員11人，其中：礦長李春建、安全礦長李立明（3月31日被撤職后由值班礦長吳志兵代理）、生產礦長蘇天益（3月31日離職）、安全生產顧問謝大奎、另聘用了7名安全員兼瓦斯檢查員。礦成立了以礦長為組長，安全生產顧問、安全礦長、生產礦長、安全員、各隊隊長為成員的安全生產領導小組。礦井三班作業，每班有2名安全員在井下值班，1名礦級領導下井帶班。
礦井采用斜井、立井聯合開拓，中央并列式抽出通風。礦井分別采用250KVA、80 KVA的變壓器各一臺供電。風井安裝了兩臺BK60-№90軸流式通風機，電機功率為15KW。主斜井井口標高+130.4m,井底標高-27m。目前有三個水平生產采，即：-190m水平、-230m水平、-280m水平。礦井為低瓦斯礦井，煤層有自燃傾向性，煤塵具有爆炸性。礦井主要開采2#煤層殘留煤（復采煤層），煤層上覆長興灰巖，直接頂為黑色頁巖或粘土層，易碎易垮落，底板為灰色含硅質巖或灰巖角礫的粘土巖，遇水膨脹，易底鼓，厚0.15m～2m,一般0.8m，老底為茅口灰巖，裂隙發育，為強含水層。
（二）事故地點概況：事故地點位于金泉山煤礦-280m水平一石門1煤斗上山掘進工作面。該工作面為2009年3月26日新布置的采區，上山長15米，平巷掘進工作面長24米，在平巷20米處打了一個木垛。在距木垛4米處的左側還掘有一條巷道，巷道長5米，迎頭遇老巷。工作面在開工前編制了作業規程，但編制內容欠完善，無審查意見內容，無學習貫徹記錄。
現場勘查情況：事故現場留下垮落的巖石最大的有30公斤重，全是老采空區的頂板矸石，上山口至平巷內留有因搶救人員時堆積的矸石約5 噸，搶救中新掘進巷道0.6米。巷道采用梯形木棚支護，高2米，底寬2米，頂寬1.2米，支護材料直徑在10cm以上，垱頭的木垛尚未損壞，但向右掘進的巷道因搶救而失去原樣，事故地點頂部及兩幫都加強了支護。工作面采用局扇送風，局扇風筒送至距迎頭9米處，局扇安裝在-280米水平運輸巷道的回風流中，工作面瓦斯濃度為0.1%，CO2濃度為0.2%，工作面沒有設置瓦斯傳感器。
三、事故發生經過及搶救過程
(一)事故發生經過：3月29日，根據煤礦的安排，采煤隊在-280m水平一石門1煤斗平巷掘進時因揭穿老采空區（長沙礦業公司已采上分層）后頂板破碎，垮塌嚴重，礦方決定停止掘進，4月2日中、晚班又恢復掘進，各架了一架棚。4月2日晚10時，代理安全礦長吳志兵在地面調度室組織4月3日早班的交接班，并向采煤隊隊長李桂初詢問3月29日揭穿采空區的右開門巷垱頭空頂處的安全情況，李桂初說已經處理好了。了解情況后，吳志兵交代李桂初在工作面掘進施工時要注意安全。交接班后，李桂初安排大工賀伏欽，小工賀新良、賀尚中、李宗衛（死者）4人下井，約3日0時到達-280水平一石門，隨后4人進行分工：賀伏欽、賀新良、李宗衛3人進入1煤斗掘進工作面掘進，賀尚中在-280m水平一石門內負責裝煤、運送材料。賀伏欽等3人進入工作面后，賀新良、李宗衛2人先在左開門巷道內拖煤，由于左開門巷道垱頭也揭穿了采空區，采空區內的煤、矸不停地向下垮落，粉塵飛揚，他們就要求大工賀伏欽處理，在賀伏欽處理垱頭垮落煤、矸并進行架棚支護時，賀新良進到右巷開門處拖煤，在賀新良拖煤出來后，李宗衛也進到右巷開門處拖煤，在賀新良將煤倒入煤斗后轉身時，里面傳來冒頂聲音，接著就聽見賀伏欽喊李宗衛，2人來到右開門巷道口時，看見巷道已被煤矸掩埋，不見李宗衛的人影，才知道李宗衛被垮落的煤矸掩埋在下面了。見此情景，賀伏欽立即開始架棚支護救人，并叫賀新良通知賀尚中出去喊其他工作面的人員來參加救人，并報告地面調度室。
（二）事故搶救過程：事故發生后，正在井下帶班的代理安全礦長吳志兵接到運輸隊絞車工李國輝的通知后，立即帶領吳杰鋒隊的3名職工趕往現場組織搶救，此后，礦安全生產顧問謝大奎、安全員邱伏軍、礦值班賀寒兵等先后帶領搶救人員趕到現場。大約4點左右將被埋人員李宗衛從垮落的煤矸中救出，但由于掩埋時間過長，救出時李宗衛已經死亡，隨后參加搶救人員將死者抬往地面，5點左右出井。至此，事故搶救工作結束。
四、事故原因及性質
（一）直接原因：
1、在沒有處理好空頂支護的情況下，作業人員冒險進入工作面拖煤。
2、作業地點處于長沙礦業公司上分層開采區域，由于回柱放頂時間短，工作面沒有形成完好的再生頂板，不能承受采空區上部的沖擊壓力，在掘進過程中又沒有采取特殊的支護方式，以致在掘進揭露冒落區時煤矸向外垮落。
�。ǘ╅g接原因：
1、技術管理不到位。一是礦井采掘工作面的布置沒有設計，隨意布置巷道開門；二是工作面在施工前編制的作業規程缺乏針對性的安全措施，也沒有組織施工人員學習貫徹。
2、勞動用工混亂。礦對井下從業人員未實行統一管理，將采掘工作面承包給隊長，由隊長自行組織勞動力，職工進礦后沒有按照規定與礦方依法簽訂勞動合同。
3、對“三違”行為制止不力。礦領導對井下作業人員隨意改變作業地點偷挖煤炭資源的行為沒有采取有力的制止措施。
4、現場安全管理不到位。礦井帶班領導和安全員在發現巷道空頂嚴重的隱患后沒有采取果斷措施，督促采煤隊及時整改，在處理空頂區支護時沒有安排專人盯守值班，把守支護質量關。
5、安全培訓不到位。對新進礦的職工沒有按照規定組織培訓，作業人員缺乏安全知識，安全意識不強，不懂得冒險作業的危險性。
6、礦井未建立健全安全生產責任制和安全管理機構，未配置專職的安全生產管理人員，安全生產責任制落實不到位。在安全礦長2009年3月31日被撤職后沒有及時補充配置專職安全副礦長，僅臨時指定了代理安全副礦長，安全管理職責落實不到位；2009年3月31日生產副礦長離職后，沒有及時安排人員上崗，僅由一位老同志代理行使職責，無法全面掌握井下生產情況，不能有效指揮安全生產。
�。ㄈ┦鹿市再|：
經調查確認本次事故是一起責任事故。
五、責任認定及處理建議
1、李宗衛，群眾，采煤工。冒險進入空頂區采煤。對事故的發生負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2、李桂初，采煤隊長。違反礦安全檢查時的規定，在左開門掘進工作面穿采空區后，擅自恢復已停工的右開門掘進工作面的施工，對事故的發生負主要責任。建議撤銷隊長職務，并由寧鄉縣煤礦安全監管部門依法給予經濟處罰。
3、謝大奎，中共黨員，礦安全生產顧問，2009年4月1日-3日代理生產礦長。未認真履行安全生產管理職責，在組織安全檢查時發現事故地點存在嚴重空頂的重大隱患后，沒有及時督促檢查并落實整改，對事故的發生負重要責任。建議撤銷其安全生產顧問職務，并由寧鄉縣煤礦安全監管部門依法給予經濟處罰。
4、吳志兵，代理安全副礦長。未認真履行安全生產管理職責，在組織安全檢查時發現事故地點存在嚴重空頂的重大隱患后，沒有及時督促并落實整改，對事故的發生負重要責任。建議撤銷其安全管理人員資格證，并由寧鄉縣煤礦安全監管部門依法給予經濟處罰。
5、李春建，中共黨員，礦長，負責礦井全面工作。未建立健全安全生產責任制，未配置專職的安全生產管理人員和機構，安全生產責任制落實不到位；沒有認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時督促處理礦井存在的重大安全隱患。對事故的發生負重要責任，依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條第（一）項的規定，建議暫停其礦長安全資格3個月，并由長沙煤礦安全監察站另案給予其罰款2008年年收入30%（￥5400.00）的行政處罰。
6、寧鄉縣金泉山煤礦，本次事故責任單位。礦井通風系統不完善、礦井安全監控系統不完善；礦井排水系統不完善，安全生產責任制落實不到位。依據《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第四十三條、《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條第（一）項的規定，建議由長沙煤礦安全監察站依法責令停產整頓、暫扣安全生產許可證，并給予罰款人民幣壹拾叁萬元整（￥130000.00）的行政處罰。同時對其使用不符合規定要求的設備設施及局扇打循環風的違法行為給予罰款人民幣貳萬元整（￥20000.00）的行政處罰。
六、防范措施和建議
1、加大對“三違”行為的處罰力度。要從制度、措施上建立制止“三違”行為的有效機制，杜絕“三違”現象。對那些不及時處理事故隱患、不執行決定的違章行為要嚴厲處罰。
2、加強勞動用工管理。要依法招用勞動力，招用的人員必須依法簽訂勞動用工合同。井下作業人員必須由礦統一組織招錄，并按規定組織培訓，經考試合格后，才能上崗，確保采掘隊伍的穩定和人員的基本素質。
3、加強職工安全培訓。嚴格按照《礦山安全法》第二十六條的有關規定對職工進行安全教育培訓，加強從業人員的安全教育和培訓，不斷提高職工的安全意識和自保、互保、聯保能力；加大對采掘作業大工進行專門的頂板管理培訓力度，強化安全意思，培養其處理復雜隱患的能力。
4、加強技術管理。配備必需的技術人員，調查清楚老窯開采情況，按規定及時將老空區標示在采掘工程平面圖上，合理布置采掘工程。礦井采掘工作面的布置必須按設計執行，采掘工作面開工前必須編制作業規程，工作面遇地質構造變化大的地段時必須編制安全措施，并組織施工人員學習貫徹。
5、加強現場管理。嚴格執行礦領導下井帶班制度和隱患排查處理制度，發現事故隱患必須制定整改措施，在巷道空頂空幫時必須加強支護，巷道頂幫必須充填嚴實，不得留下事故隱患；在組織巷道支護時必須按照從外至里的順序進行，作業人員必須站在支護牢固的安全區作業，嚴禁進入空頂區作業。對掘進施工中出現的較大事故隱患，安全管理人員必須現場把關，幫助消除事故隱患后才能離開現場。
6、建立健全安全生產責任制，配置專職的安全生產管理人員和機構，嚴格落實安全生產責任制，安全生產管理人員沒有到位，嚴禁組織生產。