一、事故發生經過

　　4月5日8時，劉新建安排陳陽生帶班，李春云、譚益民2人對3、4煤運輸巷交叉點前方掉矸嚴重處進行加固，胡丙華、歐銀祥、歐連衛3人運送材料并清理巷道煤、矸，2名掘進大工林朝賢、王建中在3煤運輸巷繼續打鉆，林朝賢、王建中因風鉆故障提前出班。

　　12時30分左右，胡丙華、歐銀祥、歐連衛3人正從井口向維修地點送材料。12時40分，進至距平峒口400m左右，感覺到有一股很大的冷風吹來，歐連衛說可能穿水了。這時，聽到里面的李春云大喊：“穿水啦，快走！”三人丟下礦車，立即掉頭往外跑。剛出井口，水流就沖了出來，不一會兒，就看到陳陽生、李春云和譚益民三人被水流沖了出來。

　　二、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　技改平峒3煤運輸巷掘進工作面發現透水預兆后，違章放炮穿水未成功，但造成迎頭與老窯積水區間的煤（巖）柱變薄。礦領導違章指揮，安排作業人員進入水害威脅區域作業。在老窯水壓的作用下，隔水煤柱被擊穿，是造成本次事故的直接原因。

　　（二）事故間接原因

　　1．違反《煤礦建設項目安全設施監察規定》第九條、第五條的規定，技改平峒沒有進行安全預評價，沒有編制安全設施設計，其安全設施設計沒有經煤礦安全監察機構審查同意就擅自組織施工。

　　2．礦井安全投入不到位，安全管理混亂。違反《煤礦安全規程》第二百六十六條、第二百八十五條的規定，受老窯水威脅，沒有配備探放水設備，施工過程中沒有堅持“有疑必探，先探后掘”的探放水原則；違反《煤礦安全規程》第三條、第四條的規定，礦井沒有設立專門的安全生產管理機構，沒有設置安全副礦長、技術負責人；沒有建立健全安全技術審批制度、安全隱患排查制度、安全辦公會議制度等制度。

　　3．礦井技術管理不到位。違反《煤礦安全規程》第二百五十一條的規定，技改平峒在施工前，沒有調查、核實該井筒原來的老窯情況，沒有查清其井田位置、開采范圍、開采年限和采空區積水情況；違反《煤礦安全規程》第二百八十五條的規定，井下接近老窯積水區域，工作面迎頭發現透水預兆，沒有編制探放水設計，沒有采取有效的探放水措施；違反《煤礦安全規程》第十五條的規定，沒有編制井下采掘作業單項工程作業規程；沒有嚴格按礦井設計進行施工，在技改平峒沒有貫通風井形成負壓通風系統、沒有形成兩個安全出口時就開掘其它巷道。

　　4．礦井從業人員培訓工作不到位。違反《煤礦安全規程》第六條的規定，對井下作業人員沒有進行全面安全教育培訓就安排上崗作業，導致煤礦井下作業人員素質低下，安全意識淡薄，自保、互保意識差，井下違章作業、冒險作業現象嚴重。

　　5．鎮政府和攸縣有關部門沒有認真履行安全監管職責。

　　①片區安監員沒有履行與巒山鎮人民政府簽訂的安全目標管理責任書規定的職責，沒有每月組織1次片區內煤礦的安全檢查，沒有每月召開1次片區內煤礦安全會議，沒有對利洞胡家里煤礦技改平峒存在的老窯水害提出整改意見和措施，對鎮安監站提出的整改要求沒有跟蹤落實。

　　②江邊村沒有按照與巒山鎮人民政府簽訂的安全生產目標管理責任書的要求建立健全安全生產管理機構和各項安全生產管理制度，沒有履行對江邊村各煤礦進行安全檢查的職責，沒有建立事故應急救援預案；也沒有落實巒山鎮政府有關文件、通報精神，沒有對水害威脅礦井進行全面普查，沒有督促轄區內煤礦調查老窯分布和積水的具體情況。

　　③2005年3月8日，鎮安監站到利洞胡家里煤礦進行春節后復產前的安全檢查，發現該礦技改平峒存在老窯水害威脅，要求“購買探水鉆”、“搞好水害普查，制定切實可行的防治水措施”。4月1日，再次到該礦進行安全檢查時，發現該礦仍存在水害威脅，且沒有進行探水，只在開會時口頭要求利洞胡家里煤礦“制定防治水方案、排查水害、停產整改各類安全隱患”，沒有采取進一步的有效措施，沒有要求撤出技改平峒所有作業人員以及受水害威脅區域的人員。2005年3月9日，巒山鎮人民政府下發《關于開展煤礦水害普查工作的通知》（巒政發〔2005〕3號）后，鎮政府領導沒有做出具體安排，沒有督促安監站具體落實，鎮安監站在3月25日至4月5日的春季安全大檢查中，發現利洞胡家里煤礦未落實該文件，沒有采取進一步強有力的措施，以保證水害普查工作的順利進行。

　　④攸縣煤炭行業管理部門沒有認真履行安全監管職責。2005年至4月5日止，攸縣境內煤礦共發生水害事故3起，死亡5人，占攸縣2005年至4月5日止煤礦事故死亡人數的50%。在本次事故發生以前，攸縣境內鄉鎮煤礦已分別于3月7日、3月21日發生2起水害事故，死亡2人，攸縣煤炭行業管理部門沒有高度重視，僅安排了各鄉鎮和煤礦企業進行水害普查，但沒有跟蹤強制落實到位，沒有及時采取得力措施杜絕水害事故的繼續發生。

　　三、防范措施及建議

　　（一）認真汲取此次事故教訓，針對帶有普遍性的事故隱患及時進行整改，切實加強礦井安全管理和技術管理：

　　1．礦井必須定期收集、調查和核對相鄰煤礦和廢棄的老窯情況，并在井上、下對照圖上標出其井田位置、開采范圍、開采年限、積水情況。

　　2．礦井必須做好水害分析預報，堅持“有疑必探，先探后掘”的探放水原則，并按《煤礦安全規程》第二百八十五條、第二百八十六條的規定編制探放水設計，確定探水線進行探水。

　　3．礦井井下發現透水預兆時，必須停止作業，撤出所有受水害威脅地點的人員，并按《煤礦安全規程》的規定采取有效的探放水措施進行處理。

　　4．探放老窯水前，首先要分析查明老窯水的空間位置、積水量和水壓，并嚴格按《煤礦安全規程》第二百九十二條的規定進行放水。

　　5．加強安全管理工作，特別是加強井下生產現場安全管理。制定切實可行的安全隱患排查制度，煤礦安全管理人員、安全員必須對所有作業地點和應當檢查的地點進行嚴格檢查，嚴禁違章指揮，及時發現和消除事故隱患，并及時制止、糾正煤礦及作業人員影響安全的違法、違章行為。

　　（二）按照《煤礦建設項目安全設施監察規定》第三條、第五條的規定，煤礦建設項目進行安全預評價、安全設施設計經煤礦安全監察機構審查同意后方可施工。

　　（三）礦井必須建立、健全安全生產責任制。按照《煤礦安全規程》第三條、第四條的規定，煤礦要設置專門的安全生產管理機構，設置安全副礦長，配備稱職的技術負責人，配備足夠的安全員；煤礦主要負責人必須建立健全本礦各級領導、職能機構、崗位人員的安全生產責任制并嚴格落實到位；要建立健全安全目標管理制度、安全獎懲制度、安全技術措施審批制度、安全隱患排查制度、安全檢查制度等規章制度并嚴格落實到人，執行到位。

　　（四）政府及其部門要加強煤礦安全監督管理。攸縣有關部門及各產煤鄉（鎮）政府對存在水害威脅且不能有效進行探放水的礦井，要責令停止井下采掘作業。在確定水害可疑區域、編制探放水設計、購買探放水設備、制定探放水措施、有效地探放水，經復查合格后，方可恢復生產。發現煤礦存在重大安全隱患的，要及時采取措施，并跟蹤檢查其整改、落實情況，同時報上級主管部門和煤礦安全監察機構備案。各產煤鄉（鎮）政府每季至少召開一次防范安全事故工作會議，并形成會議紀要，明確責任人落實到位。

　　（五）強化培訓和安全教育，切實提高職工的安全技術素質。必須立即組織全礦作業人員進行全面正規的安全教育培訓，安全教育、培訓必須達到《礦山安全法實施條例》第三十五條的要求，并經考試合格后方可安排上崗作業，切實提高職工的自主保安和相互保安的能力，自覺抵制各種“三違”現象。特種作業人員必須經有關部門培訓并經煤礦安全監察機構考核合格后持證上崗作業，特種作業人員嚴禁無證上崗作業。