（一）事故單位概況

　　1．禹州鶴煤仁和礦業有限責任公司歷史演變及其礦井有關情況：

　　2005年9月，河南省煤炭鋁土礦資源整合領導小組辦公室同意將禹州市萇莊鄉梨園福順煤礦等11個小煤礦調整加入鶴煤集團。鶴煤集團將梨園福順煤礦、梨園溝煤礦規劃整合為1個煤礦，于2005年10月8日在禹州市工商行政管理局將煤礦的名稱預核準為禹州鶴煤仁和礦業有限責任公司(以下簡稱該礦)。

　　2006年12月，鶴煤集團和范明欽(以禹州市萇莊鄉梨園福順煤礦名義)簽定了出資協議書，協議該礦注冊資本1500萬元，鶴煤集團出資51％，梨園福順煤礦出資49％(事實上，由于鶴煤集團在整合前仁和煤礦未取得禹州地區深部煤炭資源的采礦權，且認為向整合后的仁和礦業公司等煤礦投資難以取得收益，就沒有按照協議進行實際出資，但為了在以后取得禹州地區深部煤炭資源的采礦權，同意該礦掛靠在鶴煤集團名下)。2008年5月，河南省煤炭工業管理局對鶴煤集團提出的該礦的技術改造初步設計修改予以批復(技術改造后生產能力由6萬噸／年提高到30萬噸／年)。

　　該礦位于禹州市萇莊鄉梨園村境內，礦區面積1.2372平方公里，可采儲量343萬噸，開采二1煤層；目前共有老主井(井深120米，技術改造完成后改作風井)、老風井(技術改造完成后報廢)、主井(井深213.7米，尚未與副井貫通)、副井(井深136米)4個立井；通風方式為中央并列抽出式，老主井和副井進風，老風井回風；礦井正常涌水量120立方米／小時，最大涌水量200立方米／小時，礦井水的主要組成部分為二l煤層底板巖溶裂隙承壓水，其井田淺部老空積水較多。該礦在副井底和二平巷分別設有臨時水倉和泵房，副井底水倉泵房安裝兩臺D155—30×7水泵，一備一用(流量為155立方米／小時，功率為160千瓦、揚程為210米)，二平巷臨時水倉和泵房安裝有兩臺D155—30×7型水泵，配備3趟直徑為150毫米的排水管。

　　2．事故地點有關情況：

　　事故發生地點為11021工作面上付巷一探巷(見附件3)，一探巷斜長為41．8米，下段開口處采用單體液壓支柱加∏型鋼梁支護，上段采用木支護，在其上部向西施工有四個平巷，向東施工一個平巷。各平巷均為2米×2米木支護的梯形巷道。2008年9月5日，井下作業人員在掘進一平巷6米后，一平巷出水，便停止施工并打木垛。接著向東掘進一個平巷7米后，該巷道又出水，于是停止施工，開始在二平巷采煤。

　　3．該礦安全生產管理有關情況：

　　鶴煤集團為加強對資源整合煤礦進行統一管理，組建了鶴煤集團鄭鶴公司。鄭鶴公司于2007年9月與該礦簽定了安全生產委托管理協議。之后，鶴煤集團又明確禹州煤炭資源整合籌建處(成立于2005年)在鄭鶴公司的領導下對該礦開展日常安全生產監管工作。該礦配有董事長、總經理(礦長)和負責生產、技術、安全的負責人，其中董事長和負責技術、安全的負責人由鶴煤集團委派。

　　今年以來，鄭鶴公司和禹州煤炭資源整合籌建處對該礦進行過多次安全檢查，發現仁和礦業公司存在通風系統不完善、水文地質資料不清、探放水設備設施不完備等重大事故隱患。2008年8月7日，鄭鶴公司和禹州煤炭資源整合籌建處對該礦檢查后，下達了要求從2008年8月7日-31日“停止一切采掘活動，只允許整改重大隱患”的安全監察意見書及停止作業通知單，并將該礦的井口絞車鎖住。2008年9月1日，禹州煤炭資源整合籌建處在該礦安全檢查時發現該礦私自撬開井口絞車的鎖并違法組織生產活動，同時事故隱患也未整改到位，便給予5000元罰款，并于9月2日又一次下發了停止作業通知書。但該礦繼續違規進行生產活動，直至事故發生。

　　（二）事故發生經過和搶險救災情況

　　1．事故發生經過：

　　2008年9月7日零點班，該礦副總經理楊某和礦井調度負責人張某安排62人在井下從事維修、掘進及采煤等工作。2008年9月7日4時30分，11021工作面上付巷一探巷二平巷透水，瞬時出水量達3000立方米以上，很快將一聯絡巷、二聯絡巷和皮帶下山等839米巷道淹沒，沖垮巷道200多米，多處巷道冒頂嚴重，11021工作面上付巷低洼處被水和淤煤堵死，被堵巷道以里瓦斯濃度達到10％以上。事故發生后，有38人安全升井，24人被困井下。

　　2．事故報告和搶險救災情況：

　　事故發生后，該礦沒有及時向有關部門報告，部分負責人和知情人員逃匿。當日 7時57分，鄭鶴公司總經理靳利民接到該礦安全生產負責人王某事故報告后，立即向鶴煤集團報告，鶴煤集團隨即向上級有關部門報告了事故情況。鶴煤集團啟動事故應急救援預案，成立了以鶴煤集團董事長李永新、總經理苗河根為指揮長的事故搶險救災指揮部開展搶險救災工作。截至2008年9月18日，共搜救出12名遇險礦工，其中6人生還、6人死亡。

　　接到事故報告后，河南省政府張大衛副省長帶領河南煤礦安全監察局和河南省安全生產監督管理局、河南省煤炭工業管理局等部門主要負責人趕到事故現場指導搶險救援工作。國家煤礦安全監察局副局長付建華于事故發生當天帶領有關司、局和國家應急救援指揮中心負責同志趕到事故現場指導搶險救援工作。截止到事故調查工作結束，搶險搜救工作仍在進行中，還有12名礦工被困井下。

　　（三）事故原因和性質

　　1．事故性質：

　　經過對事故的調查分析，認定這是一起責任事故。

　　2．直接原因：

　　違反技術改造初步設計擅自開掘一探巷，在老空區邊界亂挖濫采，導致老空積水潰出，是事故發生的直接原因。

　　3．間接原因：

　　（1）該礦不服管理，對上級管理機構先后兩次下達的停止作業通知書置之不理，擅自掘進一探巷。

　　（2）該礦安全管理混亂，安全管理機構不健全；不按照有關要求配備“五職礦長”；探放水設備設施不完備；不編制掘進作業規程和采取探放水措施；違反國家規定在井下使用包工隊作業等重大事故隱患。同時，安全教育和培訓不到位，井下作業人員事故防范意識不強，在出現明顯透水征兆的情況下仍冒險作業。

　　（3）鄭鶴公司和禹州煤炭資源整合籌建處沒有認真履行安全管理職責，對該礦安全管理不力，沒有及時督促解決該礦存在的重大事故隱患，對該礦的違規生產行為沒有采取有效措施予以制止。

　　（4）鶴煤集團未認真貫徹落實規定，對該礦安全生產重視不夠，沒有使該礦的人員素質、技術裝備水平和安全生產水平得到實質性提高。

　　（四）責任劃分與處理建議

　　追究刑事責任6人，追究黨政紀責任9人。同時，責令鶴煤集團主要負責人向河南省政府寫出深刻檢查。另外，對仁和礦業公司給予經濟處罰。

　　（五）防范措施

　　1．鶴煤集團要采取有效措施，切實加強對資源整合礦井的監督管理。堅決制止和打擊資源整合技改礦井違規組織生產的現象。

　　2．鶴煤集團對資源整合礦井的資源、資產、人員等生產要素予以優化重組，并按照生產管理、技術管理、安全管理、考核標準、各種報表“五統一”的原則，納入到集團公司的管理體系中去，真正提高資源整合煤礦的人員素質、技術裝備水平和安全生產水平，嚴禁假整合和“掛靠”礦井存在，切實搞好資源整合礦井安全生產管理。

　　3．鶴煤集團資源整合煤礦要嚴格按照《煤礦安全規程》和國家安全監管總局、國家煤礦安監局《關于進一步加強煤礦水害防治工作的通知》(安監總煤調［2008］160號)要求，嚴格落實水害防治責任制，建立健全水害防治專門機構，進一步充實礦井水文地質專業技術人才，配齊探放水設備，保證防治水工程、資金、措施、責任落實到位，并按照“預測預報，有疑必探，先探后掘，先治后采”原則，認真開展防治水工作，防止類似事故再次發生。