前言

　　本標(biāo)準(zhǔn)的第6.1條為惟薦性的，其余為強(qiáng)制性的。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。

　　各種職業(yè)活動(dòng)中，在短時(shí)間內(nèi)接觸一些高濃度且毒性較大的化學(xué)物可發(fā)生急性中毒性腎病。目前國(guó)內(nèi)外尚無明確規(guī)范可供醫(yī)療單位正確診斷治療參考。為保護(hù)接觸者的身體健康，有效防治職業(yè)性急性中毒性腎病，根據(jù)近年臨床和實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)展，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

　　本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部提出并歸口。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由北京大學(xué)第三醫(yī)院職業(yè)病研究中心負(fù)責(zé)起草，山東省立醫(yī)院職業(yè)病科、吉林化學(xué)工業(yè)公司職工醫(yī)院職業(yè)病防治研究所參加起草。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

　　職業(yè)性急性中毒性腎病是指在職業(yè)活動(dòng)中，因短期內(nèi)接觸較大劑量的化學(xué)物質(zhì)而引起的以腎臟損害為主要表現(xiàn)的急性中毒。

　　1范圍

　　本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性中毒性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

　　本標(biāo)準(zhǔn)適用于在職業(yè)活動(dòng)中由于職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)所引起的急性中毒性腎病。在非職業(yè)性活動(dòng)中由于其它有毒物質(zhì)引起的急性中毒性腎病，也可參照使用本標(biāo)準(zhǔn)。

　　2規(guī)范性引用文件

　　下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

　　GB/T16180職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定

　　GBZ71職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(總則)

　　GBZ72職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)物中毒診斷規(guī)則

　　3診斷原則

　　根據(jù)短期內(nèi)接觸大量化學(xué)物質(zhì)的職業(yè)史、典型的急性腎臟損傷臨床表現(xiàn)、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，排除其它病因所致類似疾病，方可診斷(參照GBZ7l、GBZ72)。

　　4觀察對(duì)象

　　短時(shí)間內(nèi)接觸大量腎臟毒物，出現(xiàn)一過性急性腎臟損害表現(xiàn)者為急性中毒性腎病觀察對(duì)象。

　　5診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　5.1輕度中毒性腎病

　　凡具備下列任何二項(xiàng)表現(xiàn)者:

　　a)尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性；

　　b)醬油色尿，化驗(yàn)顯示潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；

　　c)血尿，化驗(yàn)顯示尿中有多量紅細(xì)胞；

　　d)尿中查見大量管型，或白細(xì)胞，或多量腎小管上皮細(xì)胞；

　　e)腎小球?yàn)V過率(GFR)持續(xù)<80ml/min.

　　5.2中度中毒性腎病

　　凡具備下列任何二項(xiàng)表現(xiàn)者:

　　a)尿量持續(xù)<400m1/24h；

　　b)尿比重持續(xù)<l.012，或尿滲透壓(Uosm)持續(xù)<350mOsm/kgH2O；

　　c)尿鈉(UNa)持續(xù)>4Ommol/L，或?yàn)V過鈉排泄率(FENa)持續(xù)>2%；

　　d)GFR持續(xù)<5Oml/min；

　　e)血尿素氮(BUN)持續(xù)>7.0mmol/L(>2Omg/dl)，或每日增高幅度>3.5mmol/L(>10mg/dl)；

　　f)血肌酐(Pcr)>177umol/L(>2mg/dl)，或每日增高幅度>89umol/L(>1mg/dl)。

　　5.3重度中毒性腎病

　　凡具備下列任何二項(xiàng)表現(xiàn)者:

　　a)尿量持續(xù)<2OOml/24h；

　　b)GFR持續(xù)<3Oml/min；

　　c)BUN持續(xù)>2lmmol/L(>6Omg/dl)，或每日增高幅度>7.Ommol/L(>2Omg/dl)；

　　d)Pcr持續(xù)>430umol/L(>5mg/dl)，或每日增高幅度>177umol/L(>2mg/dl)；

　　e)血鉀(Sk)持續(xù)>6.0mmol/L(>6.OmEq/L)。

　　f)出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有充血性心力衰竭、急性肺水腫、代謝性酸中毒、低鈉血癥、敗血癥等合并癥。

　　6處理原則

　　6.1治療原則

　　6.1.1觀察對(duì)象

　　a)立即脫離毒物接觸，對(duì)可經(jīng)皮膚吸收的毒物應(yīng)脫去污染衣物，并用肥皂及清水洗凈皮膚；有消化道侵入情況者，應(yīng)立即進(jìn)行洗胃；而后需靜臥保暖休息。

　　b)有全身中毒反應(yīng)者，可按該種毒物中毒的治療常規(guī)進(jìn)行處理；治療過程中需注意慎用腎臟毒性較大的藥物。

　　c)認(rèn)真記錄液體出入量并嚴(yán)密觀察其尿液常規(guī)檢查結(jié)果2-3日；出現(xiàn)異常者需作腎臟功能進(jìn)一步檢查。

　　6.1.2輕度及中度中毒性腎病

　　除上述處理外，還可采取下列措施:

　　a)有特殊解毒藥物者可早期投用，但每次劑量宜小；可經(jīng)血液凈化措施清除的毒物，中度中毒患者早期即可采用此種治療。

　　b)早期即應(yīng)注意防止血容量不足、解除腎血管痙攣、改善腎臟微循環(huán)狀況。

　　c)早期開始利尿治療。

　　d)早期投用足量糖皮質(zhì)激素。

　　e)出現(xiàn)色素蛋白尿者，應(yīng)早期投用堿性藥物。

　　f)氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等細(xì)胞干預(yù)措施有助于延阻病情進(jìn)展，但需早期投用。

　　6.1.3重度中毒性腎病

　　除上述處理外，應(yīng)注意以下重點(diǎn):

　　a)積極采用血液凈化療法，以防治尿毒癥、高鉀血癥、水中毒等，并可配合解毒治療加速毒物排出。

　　b)積極防治毒物引起的全身其它器官系統(tǒng)損害，保護(hù)重要器官功能。

　　c)積極防治感染及其它合并癥；重視合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

　　d)少尿期應(yīng)限制液體入量，正確利尿；多尿期則應(yīng)注意保持體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡。

　　6.2其他處理

　　6.2.1觀察對(duì)象

　　經(jīng)觀察未見明顯腎臟損害及全身中毒表現(xiàn)者，可返回原工作崗位。

　　6.2.2輕度中毒性腎病

　　治愈后可從事原崗位工作。

　　6.2.3中度中毒性腎病

　　治愈后可從事正常工作，但應(yīng)避免腎臟毒物接觸。

　　6.2.4重度中毒性腎病

　　治愈后可從事輕工作，并避免腎臟毒物接觸；必要時(shí)可參照GB/T16180處理。

　　7正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明

　　見附錄A(資料性附錄)。

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　　附錄A

　　(資料性附錄)

正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明

　　A.1本標(biāo)準(zhǔn)主要適用于因工作或生產(chǎn)性接觸，使化學(xué)物質(zhì)在較短時(shí)間內(nèi)較大量地侵入機(jī)體引起的腎臟急性中毒性損害的診斷及處理；對(duì)因化學(xué)物質(zhì)引起的腎小管機(jī)械性堵塞(如色素蛋白管型、結(jié)晶物等)，或由其免疫機(jī)制造成的急性腎臟損害(如急性間質(zhì)性腎炎、肺出血-腎炎綜合征等)也同樣適用。

　　由環(huán)境因子或藥物引起的急性中毒性腎病可參照使用本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)還可作為其它疾患導(dǎo)致的各種非特異性全身病理狀態(tài)，如缺氧、休克、心肺功能障礙等引起的繼發(fā)性急性腎臟損害診斷處理的參考。

　　A.2具有直接腎臟毒性的常見職業(yè)性毒物有:a.重金屬或類金屬化合物，如鎘、汞、鉻、鉛、鉍、鈾、鉑、砷、磷等；b.烴類化合物，如氯仿、四氯化碳、三氯乙烯、乙苯、萘、汽油等；c.酚類，如苯酚、甲酚、間苯二酚等；d.農(nóng)藥，如有機(jī)汞、有機(jī)砷、有機(jī)氯、有機(jī)磷、有機(jī)氟、百草枯等；e.其它化合物，如合成染料、二醇類、丙烯醛、草酸、吡啶、嗎啉等。

　　具有間接腎臟毒性常見的職業(yè)性毒物主要為可引起急性血管內(nèi)溶血或生成變性珠蛋白小體的化學(xué)物質(zhì)，如砷化氫、銻化氫、碲化氫、銅鹽、苯的硝基和氨基化合物、殺蟲瞇、螟蛉畏、苯肼、煤焦油衍生物等，致造成血紅蛋白管型堵塞腎小管；還有些化合物可在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶或肌紅蛋白管型，亦會(huì)造成腎小管堵塞甚至造成急性腎小管壞死。

　　不少環(huán)境因子和藥物也有直接或間接的腎臟毒性，應(yīng)注意鑒別診斷。

　　A.3本病的潛伏期常見為數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)，故觀察期至少為二日。

　　A.4觀察項(xiàng)目除一般臨床表現(xiàn)外，主要為尿量、尿常規(guī)檢查(包括色澤、比重、pH值、蛋白及尿沉渣檢查，有條件者可作尿滲透壓測(cè)定)；前述檢查出現(xiàn)異常，但復(fù)查后已自行恢復(fù)者，屬一過性腎臟損害；若前述指標(biāo)持續(xù)出現(xiàn)異常，應(yīng)進(jìn)行潛血試驗(yàn)或尿鈉、濾過鈉排泄率、血肌酐、尿肌酐、腎小球?yàn)V過率等各種腎功能指標(biāo)的進(jìn)一步檢查。

　　A.5輕度中毒性腎病應(yīng)注意與泌尿道感染鑒別，除癥狀體征外，尿中查見細(xì)菌常對(duì)感染具重要提示作用；

　　A.6目前最為常用且較靈敏的腎臟功能指標(biāo)主要有:

　　(1)尿滲透壓(Uosm)尿滲透壓或滲透濃度是尿液濃縮程度的觀察指標(biāo)，故可籍以反映腎小管的重吸收能力。尿比重測(cè)定雖然也有此功能，但易受溶質(zhì)性質(zhì)及其分子量大小的影響，如蛋白、糖類存在均可使尿比重增加；尿滲透壓則僅與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無關(guān)，故較比重能更準(zhǔn)確地反映腎小管的功能狀況。目前多用冰點(diǎn)滲透壓計(jì)、蒸汽壓滲透壓計(jì)等儀器進(jìn)行測(cè)定，方便快捷，結(jié)果亦較客觀可靠。正常情況下Uosm多>5OOmOsm/kgH2O，若Uosm<350mOsm/kgH2O，多提示有腎小管功能損害。

　　(2)尿鈉(UNa)腎小管功能正常時(shí)，排出高滲低鈉尿，故正常情況下UNa多不會(huì)超過2Ommol/L；當(dāng)腎小管受損時(shí)，其吸水收鈉功能明顯減退，故排出低滲高鈉尿，此時(shí)之UNa多>4Ommol/L。因此，尿鈉測(cè)定可反映腎小管的功能狀況，并有助于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死。

　　(3)濾過鈉排泄率(FENa)其定義為單位時(shí)間內(nèi)尿中排出鈉的總量占該段時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的總鈉量的百分率。該指標(biāo)不僅包含了尿鈉因素，而且還含有血鈉、血肌酐、尿肌酐、腎小球?yàn)V過率等函數(shù)，故結(jié)果更為客觀可靠，是目前公認(rèn)反映腎小管功能的最佳指標(biāo)。其計(jì)算公式為:

　　正常情況下FENa<1%，若此值>2%，則提示有腎小管功能障礙。

　　(4)內(nèi)生性肌酐生成率(Ccr)本指標(biāo)系根據(jù)體內(nèi)生成的某種代謝物的清除情況來進(jìn)行腎小球?yàn)V過能力的判斷，無需注射外源性參照物，故更為簡(jiǎn)便易行。肌酐為高能磷酸肌酐的脫水脫磷酸產(chǎn)物，生成量十分恒定，正常時(shí)完全經(jīng)尿排出，其中除極少量(<5%)可由腎小管排泌外，絕大部分系經(jīng)腎小球?yàn)V出，且不為腎小管重吸收，故其清除率可以較好地反映腎小球的濾過能力。其計(jì)算公式如下:

　　其中1.73為70kg標(biāo)準(zhǔn)體重成人的體表面積

　　S為受試者體表面積，可根據(jù)身高、體重查表求得；也可根據(jù)如下公式計(jì)算:

　　S=[身高(cm)x0.0061+體重(kg)x0.0128]-0.1529

　　1.73/S大致為l，體重過大者此值略小于1，體重過輕者此值略大于l。

　　Ccr的正常值為80ml/min-l2Oml/min，此值若持續(xù)低于正常值50%以上，可考慮有急性腎功能不全之可能；此值若尚不到正常值的25%，則提示已出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

　　A.7本病治療的重點(diǎn)在于對(duì)急性腎功能衰竭的防治，其關(guān)鍵是在急性腎功能不全出現(xiàn)前，即應(yīng)早期阻斷疾病進(jìn)展的有關(guān)途徑。臨床上常規(guī)使用的措施有:合理輸液以及時(shí)補(bǔ)足血容量、投用微血管擴(kuò)張劑以解除腎血管痙攣改善腎臟微循環(huán)、充分利尿以利毒物及體內(nèi)代謝廢物排出、早期足量使用糖皮質(zhì)激素、積極施用血液凈化療法等，其中血液凈化療法尤對(duì)血中有害物質(zhì)的清除有顯著作用。一般而論，血液灌流(hemoperfusion，HP)對(duì)清除外源性毒物較為有效，血漿置換(plasmaexchange,PE)雖也能有效清除血中有害物質(zhì)，但用血量太大，難以普遍應(yīng)用；而各種透析技術(shù)如血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritonenodialysis,PD)等則對(duì)代謝廢物及分子量<5Okd的外源性有害物質(zhì)有較好清除作用，對(duì)于各種中毒性腎病尤其是已發(fā)生急性腎功能障礙時(shí)，實(shí)行標(biāo)本兼顧的治療手段。

　　本標(biāo)準(zhǔn)放寬了血液凈化療法的投用條件，提倡早期，即在判斷有急性中度中毒性腎病存在時(shí)即可使用，使之除用作治療目的外，還成為延阻中毒性腎損害發(fā)生的預(yù)防性手段，預(yù)計(jì)對(duì)改善預(yù)后將發(fā)揮良好作用。