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工傷保險待遇的確定與支付

2005-06-28   來源:安全文化網    熱度:   收藏   發表評論 0

    科學合理地確定工傷補償待遇、保障工傷職工的合法權益,是工傷保險制度的中心內容。《工傷保險條例》以下簡稱“《條例》”第五章對工傷保險待遇的項目、標準、支付,以及停止享受待遇的情形、用人單位情況發生變動時工傷保險責任的界定作了原則性的規定。同時,《條例》第八章第六十三條還對非法經營和使用童工的單位的事故傷害和職業病損害的賠償責任作了規定。
  待遇的確定原則
  保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償、促進工傷預防和職業康復、分散用人單位的工傷風險,是《條例》的立法宗旨,因而也是確定工傷保險待遇的基本原則。第五章規定的工傷保險待遇可分為4類,即工傷醫療待遇、停工留薪期待遇、傷殘補償待遇和死亡補償待遇。從待遇構成和支付渠道來看,充分體現救治、經濟補償和職業康復相結合,以及分散用人單位工傷風險的要求。
  保障工傷職工的救治權和經濟補償權。《條例》規定,工傷職工應得到及時、有效的救治,應足額保障工傷職工的檢查診斷、治療、住院、交通、伙食補助等費用;傷情穩定以后,經過勞動能力鑒定,根據傷殘等級享受相應的一次性和長期性的經濟補償;因工死亡的,應向其直系親屬發放喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。
  促進職業康復。《條例》第二十九條第六款關于工傷職工進行康復性治療的費用支付規定,第三十條關于人工肢體、器官等輔助器具的規定,體現了注重提高工傷職工的生活質量,通過康復訓練恢復其機體功能和勞動能力的原則。
  分散用人單位工傷風險。《條例》規定,用人單位已依法參加工傷保險的,其職工遭受工傷后發生的救治費用和經濟補償費用,絕大部分由工傷保險基金支付,從而形成了損害賠償的社會化,分散了用人單位的工傷風險。
  此外,還有“一次性補償與長期補償相結合原則”和“確定傷殘和職業病等級原則”。對因工部分或完全喪失勞動能力,或是因工死亡的職工,工傷保險機構應支付一次性補償金,并且向被鑒定為1-4級傷殘的工傷職工或工亡者的供養親屬支付長期撫恤金。這種補償原則,已被世界上越來越多的國家所接受。
  為了區別不同等級的傷殘和職業病狀況,發放不同標準的待遇,通過專門的鑒定機構和人員對受傷害的職工受害程度予以確定。根據不同的等級,發放不同標準的傷殘津貼。
  待遇的支付
  待遇支付的條件。工傷職工或享受撫恤金的遺屬享受工傷保險待遇的權利,與一定的條件和義務相對應,一般需要經過工傷認定、勞動能力鑒定和工傷評殘程序等。凡符合條件和履行了義務的可以享受工傷保險待遇。
  待遇支付的種類。工傷保險待遇費用大體上可分為醫療救治和現金補償兩類。具體則言,工傷保險待遇支付分為兩種類型:一是工傷醫療費、康復性治療費、輔助器具配置費用的支付;二是傷殘補助金、傷殘津貼、供養親屬撫恤金、喪葬補助金,一次性工亡補助金等費用的支付。這兩類費用,凡用人單位已參加工傷保險的,從工傷保險基金中支付;沒有參加工傷保險的,則全部由用人單位支付。
  待遇支付的方式。上述第一類費用由社會保險經辦機構按照與醫療機構、輔助器具配置機構簽訂的服務協議和國家有關目錄、標準,經核查后,與相應的醫療機構、輔助器具配置機構進行結算。第二類費用應由工傷保險基金支付的,由社會保險經辦機構直接發放給工傷職工或其親屬或委托銀行、郵局、以及社區進行社會化發放。
  待遇的調整。傷殘津貼、供養親屬撫恤金、生活護理費屬于長期待遇,為保證工傷待遇不受物價上漲等因素的影響而降低,并分享國民經濟發展的成果,《條例》第三十八條規定,上述長期待遇的水平由統籌地區勞動保障行政部門根據職工平均工資和生活費用變化等情況適時調整。待遇與平均工資變化掛鉤,是從公平原則出發的。國家經濟水平提高后,勞動者的工資就會相應提高,工傷職工也應享有比原來較高的保險待遇。待遇與物價變動掛鉤,是因為同一標準的待遇在不同的物價水平下,享有的生活資料和服務是不同的,而且物價是呈上升趨勢的,為了保障工傷職工的長期待遇不受物價波動的影響,必須按照物價上漲的幅度,適時地予以調整。
  待遇的停止
  《條例》規定了停止享受工傷保險待遇的幾種情形。
  喪失享受待遇條件的。如果工傷職工的情況發生了變化如勞動能力得以完全恢復而無需工傷保險制度提供保障時,便失去了享受補償待遇的條件。在此種情形下,應當停止其工傷保險待遇。
  拒不接受勞動能力鑒定的。勞動能力鑒定是確定工傷保險待遇的基礎和前提條件。如果工傷職工沒有正當理由拒不接受勞動能力鑒定,就不應當繼續享受工傷保險待遇。
  拒絕治療的。無正當理由拒絕治療,有悖于《條例》關于“促進職業康復”的宗旨。規定拒絕治療的不得再繼續享受工傷保險待遇,是為了促使工傷職工積極醫治,盡可能的恢復勞動能力,提高自己的生活質量,而不是一味地依靠社會救助。
  被判刑正在收監執行的。根據《監獄法》的有關規定,監獄應當設立醫療機構和生活、衛生設施,建立罪犯生活、衛生制度。工傷職工被判刑在收監執行期間,其基本生活是由國家保障的,所以不應當再享受工傷保險待遇。
  特殊情況下的工傷保險責任
  企業分立、合并、轉讓、承包經營、破產,以及職工被借調或派遣出境工作,使得用人單位存續形態和勞動關系發生變動。《條例》第四十一、四十二條針對這些特殊情況下,如何保護職工的工傷保險權益作出了具體規定。
  用人單位分立、合并、轉讓的情形。這是用人單位存續形態上發生的變更。為維護職工的工傷保險權益,《條例》第四十一條第一款規定,承繼單位應承擔原用人單位的工傷保險責任;原用人單位已經參加工傷保險的,承繼單位應當到當地的經辦機構辦理工傷保險變更登記。
  用人單位實行承包經營的情形。這是企業改革過程中出現的一種經營方式,因承包方式的不同,職工的勞動關系可能呈現復雜的情況。例如,在自然人承包的情況下,職工的勞動關系不變;在外部法人承包的情況下,職工的勞動關系可能在本企業,也可能在作為承包方的法人。為此,《條例》第四十一條第二款規定,用人單位實行承包經營的,工傷保險責任由職工勞動關系所在單位承擔。
  職工被借調的情形。現行的《企業職工工傷保險試行辦法》規定,職工被借調期間發生工傷事故的,由借調單位承擔工傷保險責任。《條例》第四十一條第三款改為由原單位擔責。這主要是考慮:被借調職工的勞動關系在原用人單位,原用人單位自然應當承擔繳納工傷保險費等工傷保險責任。同時為了公平起見,該條款還規定“原用人單位與借調單位可以約定補償辦法”,當原用人單位承擔了被借調職工的工傷保險責任后,由借入單位給予補償。
  企業破產的情形。依照《企業破產法》第三十七條和《民法通則》第二百零四條規定,破產財產優先撥付破產費用后,清償的第一順序就是破產企業所欠職工工資和勞動保險費用。可見,法律對破產企業職工的社會保險權益是優先保障的,《條例》第四十一條第四款規定,“企業破產的,在破產清算時優先撥付依法應由單位支付的工傷保險待遇費用”與上述法律的規定是一致的。
  對于已參加工傷保險的破產企業,按照規定應當由用人單位向工傷職工及其直系親屬、供養親屬支付的各項工傷保險待遇費用,以及應按期繳納的工傷保險費等費用,列入第一順序清償。對于未參加工傷保險的破產企業,《條例》規定的各項工傷保險待遇費用,都應當由破產企業承擔,并按照第一順序優先清償。
  職工被派遣出境工作的情形。目前,國際間還沒有互免工傷保險的協議。因而從保障和管理的角度出發,《條例》第四十二條規定,職工被派遣出境工作,依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的,參加當地工傷保險,其國內工傷保險關系中止;對于在境外不能參加工傷保險的,其國內工傷保險關系不中止,繼續按照國內工傷保險法律規定執行,包括工傷保險費的繳納、工傷認定、勞動能力鑒定、待遇發放等。


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