編輯同志:
我單位有一名職工于2004年5月18日下午駕駛個人摩托車在下班回家途中發生機動車事故,造成兩腿胯骨多處骨折,本人負主要責任。單位按照《工傷保險條例》有關規定,并得到上級保險部門的審核批復,單位為其辦理了工傷手續。在工傷治療期間由寧夏醫學院附屬醫院(醫保定點醫院)進行了手術,安裝了胯骨固定鋼板,最后因骨髓炎久治不逾,由寧夏醫學院附屬醫院輸了轉院手續,轉入河南省洛陽市正骨醫院治療。2005年9月13日傷者突然感覺胯骨疼痛,到醫院檢查,確定了鋼板斷,傷者家屬因持有第一次寧夏醫學院附屬醫院出具的轉院證,便直接到河南洛陽正骨醫院進行了手術,更換了鋼板。傷者從河南洛陽正骨醫院出院后,此次產生了第二次醫療費用,再次向上一級工傷保險部門報銷醫療費時,得到答復是:
一、 傷者到外地醫院治療時,淌有當地定點醫院的轉院手續,不能報銷醫療費用。理由是:河南洛陽正骨醫院不是醫保定點醫院。可傷者持有第一次寧夏醫學院附屬醫院的轉院證是有效的。
二、 傷者二次入院的治療費用工傷保險部門應該給予報銷嗎?
楊玉林
楊玉林先生:
來函收悉。
根據函中反映的情況,我們認為,工傷保險機構對傷者第二次在河南洛陽正骨醫院更換鋼板的治療費用不予報銷是有依據的。《工傷保險條例》第二十九條規定:職工住院治療工傷的……經醫療機構出具證明,報經辦機構同意,工傷職工到統籌地區以外就醫的,所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工固定出差標準報銷。這里說的經辦機構,指的就是工傷保險機構。
雖然傷者第一次到洛陽市正骨醫院治療費用工傷保險機構給予了報銷,但患者第二次到洛陽市正骨醫院治療的醫療費得到工傷保險機構的批準。如沒有報批并得到批準,患者擅自進行異地治療,顯然是違反了《工傷保險條例》的有關規定。醫療費不予報銷是有道理的。
達一