1.調查程序
對于任何事故的調查,在確定事故致因之前,都必須盡可能多的收集證據.
經過時間考驗受到高度評價的正規調查程序包括以下七個步驟:(1)調查授權;(2)事故初步了解;(3)事故前實際情況調查;(4)事故損壞檢查;(5)探訪證人;(6)研究和分析,(7)準備調查報告.
步驟(1),(2)和(3)應該循序進行.步驟(4),(5)和(6)不需要排定任何特別的順序,可以在這三個標題下分別進行.隨著調查的進展,就可以開始步驟(7)的工作.前面步驟的進一步信息,應該不斷補充進去.
2.調查授權和事故初步了解
調查授權是指調查者從上一級領導那里接受調查任務.在這一階段,調查者得到的只是事故調查的總體指令和籠統的事故描述,沒有太多的事故細節.這一步驟的必要性僅在于,只有完成了這一步驟,調查者才能展開后續工作.
初步了解這一步驟的目的是,使調查者概括了解事故的全貌,以便更容易理解下一階段收集到的信息的價值和意義.在這一階段,調查者對事故還不會有中肯的恰當的評價.在許多情況下,初步了解只需要消耗很短的時間就能完成.
3.事故前實際情況調查
可以把實際情況劃分為"硬件"和"工藝過程"兩部分.
硬件:工程設計圖紙,事故前其他活動的舊照片等.從上述信息源可以廠解到設備和物料的狀況.
工藝過程:調查者可以考察設計幾乎相同的鄰近工廠類似的工藝過程,也可以與對工藝過程熟悉的證人進行討論.石油煉廠和化學加工廠都是一天24h輪班運轉,其他班的人員也可以提供硬件和工藝過程方面的幫助.
總之,調查者對于事故工廠的設備,工藝過程,有關物料的性質必須相當熟悉.只有這樣,才能恰當地使用證據,形成事故前實際情況的完整印象.
4.損壞檢查和探訪證人
損壞詳細檢查:首先找到事故原發區,很可能還有失誤所在.然而在重大災難的情形.還應該慎重考慮次生作用,這些信息只有在事故之后才能得到.對于爆炸的情形,爆裂斷片區和還離爆炸源的沖擊波的作用,都有可能成為事故有價值的證據.這些證據的價值不會立即顯現出來,但在沒有發生任何擾動的時候,應該把這些證據拍照記錄下來.還會有其他_一些存疑款項,標上地點后擱置一邊,留待以后核查.應該仔細考察爆炸廢墟確定損壞的程度,不能心存僥幸忽略目前還無法解釋的任何現象.
探訪證人:目擊者的證據是很有價值的.除去事故現場人員外,還應該從目睹事發的公眾人員那里取得證據.
證人記錄應該在證人間有機會議論事故之前完成.
預先不準備出證的證人,應該要求他們在沒有探訪者提示的條件下,給出他們自己的事故說明.
后來詢問時的意見改變應該記錄下來,但是原始記錄永遠不能銷毀.
應該盡量把證人引至探訪室外,鼓勵證人在事故現場或重設的事故場景中,講述他們的經歷.
在許多情況下,目擊者的證據是矛盾的.但仍然要把它們記錄下來,留待借助技術資料分析鑒定.
5.調查分析和報告
調查分析:
隨著證據的收集,必須考慮進一步的研究.如果試樣需要化學分析,則應該盡快進行.
對于某些持定的試驗,為了保證試驗的真實性,只有證據收集全后才能進行.
對于需要長期試驗的情形,調查者需等至試驗完成后才能得到工作結論.
調查報告:報告的形式因寫作模式而異.但所有的報告都應該做到,讓讀者能夠從事前情況逐步深入事故,從事故證據逐步過渡到邏輯結論.正文內容過多會分散讀者對主要問題的注意力,次要內容應該歸入附錄中.