1.引言

    美國安全管理專家塔蘭茨曾給事故下了一個定義：事故是一種意外，但未必是致傷或造成破壞的事件。這種事件會妨礙任務的完成。事故發生前一定有不安全行為或不安全條件，或既有不安全行為又有不安全條件。由此可以看出，影響安全的因素有兩個：一個是物的因素，一個是人的因素。

    從已發生過的眾多事故中，分析事故發生的原因，結合海因里希事故因果連鎖理論、博德事故因果理論及亞當斯事故因果理論，可總結出如圖1所示的事故致因模式。

 

    從“物”的因素來看，即本質安全化，就現代科技水平而言，任何一個企業要做到絕對安全，完全清除“物”的不安全條件是很難的，也是辦不到的。

    另一方面，無論物的不安全條件怎樣，只要發揮人的主觀能動性，主動去認真檢查，不安全因素就可以消除，但人的行為受思想支配，不易控制。從統計數字來看，目前發生事故的原因大多是人的不安全行為導致的。人的不安全行為是由人的差錯造成。因此，要預防事故，更主要是要從避免人的差錯開展工作。

    個人因素在生產活動中對事故產生的影響和作用是值得深入探討和研究的。同時，對于如何預防事故的現場安全對策措施的探討和研究更是具有重大的現實意義。

    2. 影響人的差錯的幾個原因分析

    通過對由人為因素造成的事故的統計分析，影響人體差錯的幾個主要原因歸結如下：

    2.1 操作者個人特性的影響

    個人特性和知識或能力的不足；缺乏經驗和訓練；性格、習慣等。概括起來，人的特性中主要弱點有以下幾個方面：

    (1)人有錯誤和錯覺，這是人的差錯的根源；

    (2)疲勞(短時間內)，這是體力的界限；

    (3)缺乏機能的穩定性，有偏差，這是動作正確度的界限；

    (4)人的反應速度有一定界限；

    (5)對于環境條件有一定的容許界限；

    (6)信息處理能力以及計劃和知覺能力也有一定限度；

    (7)具有較固定的生理節律；

　　(8)易于受到情感的支配。

    2.2受教育、訓練和指導情況的影響

    (1)操作訓練、能力訓練不足，安全演練不到位或沒有演練；

    (2)監督不及時或指導錯誤；

    (3)安全操作說明書、手冊、檢查表等不完備；

    (4)員工相互注意或信息交換發生偏差或誤解；(5)教育、訓練和指導的方法過時不適應新的生產要求。

    2.3受內部管理氛圍的影響

    (1)作業時間不適應(無理或不自然的作業時間)；(2)缺乏合理、穩定、均衡等作業計劃；(3)作業標準和規程無效或難于執行；(4)內部管理體制存在問題，導致員工不重視、不關心差錯問題等。

    2.4受作業特性和作業環境條件的影響

    (1)持續緊張或長久密切注意的作業；(2)配合協作關系不清的作業；(3)使操作者身體承受負荷的連續作業；(4)不適宜的作業環境(如噪聲、異溫、照明不良、粉塵、高空、惡臭等)；(5)易出故障的系統等。

    2.5受人機工程學設計的影響

    (1)信號形式含義難以區分；(2)設備布置缺乏充裕的空間；(3)表示方法或安全的信息不充分等。

    3.人體差錯的發生過程

    關于人的差錯的發生過程曾有不少人研究過，其中以拉斯姆森等人在人的差錯發生過程問題上提出的模型最具有代表性。

 

    圖2中虛線框內的部分為現場調查的問題。關于人的差錯機理(S)部分，包括識別、輸入信息的處理和記憶。

    通常把產生人的差錯的外部因素稱之為背景因素。背景因素的分類如下：人(MAN)、設備(MACHINE)、環境(MEDIA)、管理(MANAGEMENT)，簡稱“4M”理論。利用該理論可將圖1所述事故連鎖反應理論中的“深層原因”——“人、設備、環境及管理的不良因素”做進一步分解，包括以下四方面：

    人是指工廠工人或技術人員上、下、左、右之間的人際關系。若人際關系良好，則可很好地傳遞信息、協同步驟、密切配合，故不容易出現人為差錯。

    設備是指在人機界面上，顯示、控制系統的功能、結構、形狀和配置是否符合人機工程學的要求，是否完全符合人的生理心理特性，是否有安全裝置等。

    環境主要指溫度、照明、噪聲、振動等環境條件，以及作業方法和作業順序等軟件系統，還應包括作業速度和休息的安排等。

    管理主要是指國家及企業的安全法規、監督、檢驗、管理、教育與培訓等措施。

    人的差錯機理與4M理論結合后應用到生產現場管理，通過有效地控制產生人的差錯的內部因素和外部因素，盡可能糾正和避免人的不安全行為，可有效降低和杜絕人為因素造成的事故發生數量，對事故預防具有現實意義。

    4.個人因素事故致因模型

    在有潛在危險存在的情況下，人的差錯出現導致事故可以建立如下模型圖3。

 

    根據圖3，作業行為安全還是不安全取決于作業人員的個人因素，即個人潛在的屬性和特征，這些屬性和特征與工作行為(感覺、認識、決定、能力)四個階段之中的每一階段都有聯系。行為是建立在感知基礎之上的，經由思考、總結、判斷、決定，而后產生行為，這一過程形成經驗。究竟這種行為是安全的還是不安全的，就要根據實際情況進行判斷，并且進行調整，最終目的是實現安全行為(如圖4，行為過程示意圖)。這一過程中，感知、行為、調整、經驗四個因素影響著個人行為的安全性。

    5.預防事故的現場安全對策措施

    控制人的不安全行為，也就是控制人的差錯的出現，是在現實生產條件下防范事故的最主要手段。

    結合人的差錯機理與4M理論，可以通過以下幾個方面制定預防事故的安全對策措施。

    5.1加強對人的培訓教育

    這里的人，不僅指操作者本人，也包含生產現場的其他作業伙伴，同時也包含上下級等。員工之間橫向和縱向的信息正確溝通十分重要。通過全員安全培訓教育，通過企業安全文化建設，營造良好的環境氣氛，對“三違”或工作差錯之類的事件絕不放過；通過安全知識、安全技能的培訓教育，從而使員工在思想上能夠重視，在行為上能夠謹慎，提高危險作業時的大腦意識水平和提高預知危險的能力，能夠識別和正確處理危險情況，并能認真遵守安全操作規程；通過應急培訓和演練，使員工在危險時能達到條件反射的自然動作，能夠緊急避險和正確逃生等。

    5.2加強設備本質化安全的程度

    對于重要的設備，必須確保聯鎖裝置、故障安全裝置等處于可靠有效的狀態；合理的機械形狀和配置，操作裝置是適當的；合理的作業條件；為了易于識別而能有效地防止誤操作，對于緊急操作部件應涂上熒光或醒目色彩等。

    5.3改善作業環境的安全性

    采取有效方式降低作業現場的各種物理性、化學性因素的量值，使其符合國家標準的要求，盡可能減少對人的危害；

    嚴格按照規范標準的要求，在使員工感到危險的地方設置相應的警示標志；

    認真研究協作作業時通話的有效方式，勿出現聽不懂作業用語或因不同人可以作出不同理解的模糊用語，保證現場信息溝通的可靠性；

    對現場的物品進行科學管理，如將現場物品劃分為“經常需要的”、“偶然需要的”和“不需要的”三大類等。

    5.4強化安全管理

    日常安全管理對于及時糾正人的不安全行為，防范事故的發生是關鍵中的關鍵。非正常作業，應根據需要制定必要的作業指導書；對日常發生的不安全事項按照“四不放過”的原則進行處理；建立健全有效的安全管理體系和機構；配備齊全的安全技術人員；保證安全生產投入；落實獎罰措施，落實班組評估結果，落實安技費用等措施。