2004年元月11日9：00左右，某軋鋼廠臨時決定更換2#軋輥。在換輥過程中，當面板操作工周某執行“輥徑變小”的指令時，液壓馬達不動作，現場領導及操作人員均判斷為壓下裝置退回過位所致。必須操作手動壓下，進行回位調整。于是現場操作工杜某拿加長扳手回扳壓下裝置，在倒換扳手時，壓下裝置突然自動回彈，將扳手和加力套筒甩出，扳手飛出后打在3#軋機的的機架上，反彈將在2#機架上操作的杜某頭部擊傷，甩出的加力套筒又把前來協助換輥的軋鋼工董某左手腕擊傷。
原因分析：
1、軋機壓下裝置的電磁閥芯卡死，控制失靈，是造成事故發生的直接原因；
2、現場指揮者及操作工實踐經驗少，在已經出現回彈現象時，沒能及時檢查確認，是造成本次事故的主要原因；
3、操作工杜某違反安全規定，現場操作未帶安全帽，也是導致頭部被擊傷的直接原因；
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