2007年3月25日9：35左右，大港油田集團第一鉆井工程公司40538隊，在官34-10井進行鉆機拆卸起重作業時，發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。

　　一、事故經過

　　2007年3月25日上午，大港油田集團第一鉆井工程公司40538隊，在官34-10井進行鉆機拆卸作業，大約9：30分，大港運輸公司港獅分公司吊車司機桂恒金，操作車牌號為冀J-13117的輪式起重機進行鉆臺右前角梯子吊卸下放過程中，與放臵在地面上的另一梯子護欄刮碰，鋼絲繩套從梯子吊裝耳板上脫出，梯子迅速砸下，將站在現場進行輔助作業的鉆工梅仁虎砸傷，當場死亡。

　　大港運輸港獅分公司吊車司機桂恒金在吊裝過程中速度過快且邊扒桿邊放繩，造成被吊梯子底端與地面事前放臵的梯子護欄刮碰，承重鋼絲繩失去受力載荷，繩套從梯子吊裝耳板中脫出，致使被吊裝梯子迅速墜落，鉆工梅仁虎來不及躲閃，被梯子砸傷，當場死亡。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、在作業前的班前會上，沒有具體明確指揮人員，吊車司機在無現場指揮的情況下進行吊裝作業。

　　2、吊裝擺放物件的順序不合理，沒有按照由遠及近的順序擺放，且現場面積狹窄，給吊裝擺放作業帶來困難。

　　3、事前放臵在地面的梯子、液壓大鉗阻擋吊車操作人員的視線，在未采取措施進行吊裝作業時，造成被吊裝梯子與事前放臵在地面上的梯子護欄發生碰撞。

　　（二）間接原因

　　1、鉆井隊未對進入現場作業的吊車操作人員進行安全教育，沒有對吊車操作人員的資質證件進行審驗，致使吊車操作人員在資質證件已超過復驗有效期的情況下，仍然進入現場進行吊裝作業。

　　2、施工作業前，鉆井隊沒有按要求對吊裝現場存在的危害因素進行全面排查、識別，對吊裝物件擺放位臵不當、吊裝現場面積狹窄等可能造成的傷害認識不足，且作業擺放程序不當。

　　3、第一鉆井工程公司對鉆井隊的司索、指揮人員配備不足，40538鉆井隊只有4名人員經過培訓取證，不能滿足實際工作的需要，且沒有明確指揮人員。

　　4、大港運輸公司沒有按照年初簽訂的施工服務合同安全協議要求，指派現場協調人員進行現場作業的整體協調，對現場4臺吊車作業無人協調管理。

　　5、大港運輸公司對特種作業人員管理不到位，吊車操作人員資格證超過有效期未進行復驗。

　　6、大港運輸公司對作業人員教育不到位，吊車操作人員安全意識淡薄，違章作業。

　　三、事故教訓

　　（一）必須加強對作業相關方的監管，尤其是對大港油田運輸公司這種長期合作的相關方的監管。

　　大港運輸公司作為長期合作的相關方，油田集團公司必須對其加強監管，必須做到“不滿足安全要求，就不簽訂施工服務合同、就不允許進入現場施工”。并嚴格落實主體責任，把相關方當成自己的作業隊伍進行管理，指派監督對各作業過程進行監控。

　　（二）必須加強對相關方設備設施、人員資質和各項措施落實情況的監督。

　　在相關方進入現場作業之前，要對其設備設施的性能和完好情況、人員的資質情況、規章制度的健全情況，以及安全生產措施的制定和落實情況進行審查與監督，確保滿足安全生產的需要。

　　（三）必須加強對相關方作業的協調。

　　施工作業之前，要召開各相關方人員參加的聯席會議，進一步明確施工作業過程中各自的職責、任務和要求，制定作業方案，統一協調和指揮。

　　（四）必須加強風險管理。

　　施工作業之前，要組織相關人員對各個作業過程、設備設施和環境進行危害識別，及時制定和落實風險削減、控制措施和應急措施。

　　（五）必須加強危險作業的監管。

　　對于易發生事故的搬、安、遷施工和帶壓、帶電、起重等危險作業實行作業許可審批，逐級落實檢測、防護和監護等措施。

　　四、防范措施

　　1、加強對相關作業方的監管

　　在已建立《相關方管理程序》和《相關方管理辦法》的基礎上，組織制定了《建設工程建設方 總包方 分包方HSE管理辦法》、《石油工程相關方HSE管理辦法 》等管理制度，進一步按專業細化了對相關方的HSE監管。 組織修訂《施工服務合同安全協議》有關條款，并要求大港運輸公司對吊裝作業過程中存在的問題進行整改，研究制定并落實施工作業的安全生產措施。嚴格落實主體責任，把相關方當成自己的作業隊伍進行管理，指派監督對各作業過程進行監控。

　　2、全面修訂完善規章制度和操作規程

　　一是重新修訂并下發了《起重作業安全管理辦法》，對從事起重作業人員、設備設施、吊索具及輔助設施等方面做了進一步明確規定。

　　二是組織編制并下發了包括特殊工種在內的260個關鍵崗位“崗位工作說明書”、“崗位HSE作業指導書”和“崗位HSE巡回檢查表”，用“崗位工作說明書”明確了崗位人員應該干什么，用“崗位HSE作業指導書”明確了崗位員工該怎么干，用“崗位HSE巡回檢查表”明確了崗位員工如何查找隱患。 三是下發了《關于將基層單位所有規章制度操作規程納入QHSE管理體系的通知 》，組織對基層近3萬個規章制度和操作規程進行了全面清查、評估與修制訂，規范了基層HSE管理。

　　3、嚴格作業許可管理

　　一是全面組織修訂“危險作業項目清單”，分三次召開危險作業分析與識別會，對各單位納入作業許可管理的危險作業項目、審批權限及現場監督要求、風險控制措施以及應急要求進行了逐一審查與修訂，并以文件形式下發至各基層全面執行。

　　二是制定并下發實施了《油田集團公司禁止作業項目清單 》，明確規定了77種作業項目一律禁止作業。

　　三是針對特種設備等危險作業，嚴格實施作業許可審批程序，所有危險作業均要派一名科職人員或監督人員進行全過程監控。并將危險作業許可審批落實情況作為體系審核和日常突擊檢查的重點，確保危險作業處于受控狀態。

　　4、加強現場監控與協調  組織制定并實施了《油田集團公司設備搬遷安裝管理辦法》，明確要求各單位施工作業現場必須要按規定派駐專兼職安全監督，凡搬、安、拆等危險作業，至少要指派一名懂生產技術的科級及以上人員到現場進行統一協調指揮，進一步規范了鉆機搬、安、拆作業過程中的安全管理。

　　5、強化員工培訓教育

　　一是規定鉆井等單位凡是參與搬安起重作業的各崗位人員，必須培訓并取得特種作業人員操作證，目前已舉辦起重指揮及司索工培訓班7期、培訓1450名，確保了崗位人員滿足現場實際生產需要。

　　二是組織對管理人員和基層關鍵崗位人員進行輪訓，目前舉辦管理人員培訓班7期、培訓近2000人，組織對各基層骨干和關鍵崗位人員培訓班35期，培訓近5000人。

　　三是建立并落實領導干部下基層宣講制度，組織機關處職領導人員到基層單位定期進行安全環保宣講活動，并將典型事故案例作為宣講的主要內容，目前累計達170余隊次 。