事故經過

　　1995年10月20日8時20分，吉化集團公司有機合成廠機修車間二專區工段長，接到由橡膠車間設備員下達的"S-615A進油管膠管與彎頭接口處漏油檢查更換膠管或彎頭"的檢修施工任務單。設備員對工段長說："你們可以先緊一緊，緊不住再換管或彎頭。"8時30分，工段長將此項任務交給鉗工三班班長王某，并交待說："先緊一緊，緊不住回來再商量，注意點安全。"王班長接此任務后，帶領鉗工王某于10時進入檢修現場。玉班長到現場后問在崗人：''S615A在哪？"這人回答："不知道，我只知道A線、B線。"（后來得知這名工人是該崗位的農民季節工賈某）這時，王班長已發現3-615A的位號，并發現升降平臺，該平臺處于半升狀態。之后，鉗工王某從人孔進入地坑檢查。玉班長讓賈某試試油，賈某啟動按鈕使升降平臺達到上限。然后王班長也進入地坑，2人一起檢查油路，發現油缸根部和中間接頭處漏油，因當時未帶合適工具，沒做處理，返回班組。

　　12時40分，王班長帶領鉗工玉某又來到S-615A升降機現場，王班長去機修二專區找工段長，沒有找到又回到現場，問一年青工人："你們班長在哪廣他說："不知道。"這時鉗工王某對王班長說"我下去緊緊"，而后從人孔進入地坑。此時，賈某從北側橡膠垛處走過來，王班長問賈某："怎么回油？"賈某說："不知道。"這時鉗工玉某在坑內告訴王班長說緊不住。王班長說："你等一等，我去看一看油壓表。"王班長來到油壓表前，看到壓力表指針在零點處（此表在啟動升降平臺時有壓力指示，當升降平臺停止運行時，此表指示為零）之后，玉班長也從人孔進入地坑，剛到底部就聽到"撲啼"一聲，發現鉗工王某已被落下的升降平臺壓住，因擠傷頭部致死。

　　事故原因

　�。�1）直接原因：鉗工王某在升降平臺處于高位狀態下沒有采取任何安全措施就拆卸了油管彎頭，致使油缸卸壓，平臺下落，將其頭部擠傷致死。

　　（2）間接原因：

　�、俟ざ伍L下達檢修任務時，未向班組交待清檢修措施和注意事項。

　�、跈C械工重組后，生產檢修制度不夠完善，工人崗位變動后，車間未對工人進行安全技術培訓。

　�、蹤z修人員安全意識淡薄，職工自我保護能力不強。檢修時未采取任何安全措施。

　�、軝z修施工任務單填寫不認真，要求不明確。

　�。�3）主要原因：作業者王某身為高級工，在升降平臺處于高位狀態下來采取任何安全措施冒然檢修。