一、事故經過

    2009年6月18日4時40分左右，嘉善縣某水泥制品廠的云南籍員工劉某在清理水泥方樁模子上殘留的水泥時，由于操作不當（未將吊鉤掛穩），導致吊模子的吊鉤滑出，不慎被掉落的模子片壓住胸部致傷。事故發生后，事故現場人員立即將劉某送當地中心衛生院搶救，經搶救無效于當日5時30分左右死亡。

　　二、原因分析

    經過調查發現,死者劉某在操作工程中,并沒有嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程, 未按規定做好相關安全防范措施，在實施吊裝模子片的過程中，在未將吊鉤掛穩并檢查的前提下進行吊裝作業，導致吊裝過程中吊鉤受到震動和搖晃從模子片上脫開，重達數噸的模子片墜落壓住胸部等身體部位，這是導致事故發生的直接原因。

　　同時調查人員發現，該水泥制品廠主要負責人馬某并未參加法定的安全生產培訓，未能做到法律規定的安全生產管理職責，沒有對劉某等外地籍員工進行進廠的安全生產教育和培訓，未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；也未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，導致劉某并不清楚吊裝過程中的需要做到哪些安全操作規程和處置辦法，未及時消除生產安全事故隱患，也是導致事故發生的間接原因。

　　三、責任認定及處理

    這起由于管理疏忽，操作不當引起吊裝物體墜落打擊致人死亡的安全生產責任事故，在事故調查組的調查后認定，死者劉某，由于缺乏安全意識，盲目操作，未能嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程, 未按規定做好相關的安全防范措施，對事故的發生負有直接責任。

    同時，劉某生前工作所在的水泥制品廠由于未能認真履行《中華人民共和國安全生產法》等法律法規明確的職責，未能教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。企業對這起事故負有主要責任。企業主要負責人未組織建立健全本單位的安全生產責任制，未督促檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除生產安全事故隱患，危險作業場所現場安全管理不到位。主要負責人馬某對這起事故負有主要領導責任。為此，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定，由縣安監局對該水泥制品廠和主要負責人馬某給予相應的行政處罰。

　　事故教訓和啟示

    反觀此次事故，其暴露出來的原因，其實很常見，那就是企業的安全生產主體有法不依，有章不循,違章操作。這種現象的產生，和目前我縣中小企業的安全生產管理模式和思路，有著莫大的聯系。雖然在當前我國的安全生產法律體系中對企業的安全生產主體責任作了明確的規定,但是依然存在管理效率低下，管理方式落后，其中既有客觀因素存在，但是其企業的主觀認識上的不到位和誤區，依然是最根本和深層次的原因。大量的事故教訓證明，企業安全管理執行力不夠，從業人員有章不循的現象的普遍存在是安全生產的最大隱患,正如這起事故中,該水泥制品廠即便是有了成套的安全生產法律法規和規章制度,但是企業業主安全生產意識不夠,對職工的教育培訓不徹底,直接導致劉某不熟悉吊裝作業,未對可能存在的安全生產隱患有足夠的估計。這里我們要看到，由于管理者安全生產意識的薄弱，往往導致在日常管理中重突擊、輕平時，重檢查、輕整改，造成安全生產說起來重要、做起來次要、忙起來不要的情況。體現在安全教育和培訓上，沒有做到自上而下灌輸與自下而上的落實互動，管理者單純的制定制度，通過書面的形式把安全生產責任壓力轉嫁給一線員工，必然導致其從業人員認為安全生產的規章制度定得太苛刻，不理解，作形式，有章不循，走過場應付上級的情緒，最終釀成悲劇，實在是應該引起企業管理者的反思。

    部分企業在安全管理制度執行難，責任制落實難的問題，也和安全生產管理深層次上的管理模式有關，有些企業安全意識不夠，不僅僅是事故當事人，更包括企業安全生產主要負責人和安全員，對安全生產制度規定一知半解，導致執行上扭曲和不到位，有的企業還存在隨意制定規章制度，使安全生產制度缺乏連貫性和一致性，員工無所適從；加之缺乏有效的安全生產管理，執行滯后，使各級崗位安全職責落實不到位。個別的制度本身的不公正、不平等，對違反安全生產規章制度的人和事，不是按照“四不放過”原則，不是一視同仁，而是有親有疏、有輕有重、有嚴有松，挫傷了部分干部員工遵章守紀的積極性；有些規章本身帶有不平等，執行中只管員工不管領導，造成上行下效，放大了違章糾章難度，使規章制度難以落實和執行。制度執行不較真、不碰硬，助長了有章不循，放大了在一線員工中執行的難度，也蒙蔽了企業管理層對安全生產隱患的客觀認識。因此，只有在源頭上抓好企業主要負責人的安全生產主體責任意識和管理思維轉變，督促其落實和完善好各項規章制度和責任制，才是避免此類事故的根本出路。