一、事故單位概況

　　嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司成立于2003年1月10日，注冊(cè)地址位于嘉善楊廟工業(yè)園區(qū)，企業(yè)注冊(cè)號(hào)為:企合浙嘉總副字第002235號(hào)（1/1），注冊(cè)資金：210萬(wàn)美元，屬合資經(jīng)營(yíng)(港資)企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)銷售預(yù)應(yīng)力混凝土管樁(憑資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng));加工銷售水泥混凝土。洪某為該公司的法定代表人。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　　事故發(fā)生在嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司南堆場(chǎng)，2008年3月30日零時(shí)30分左右，該公司掛鉤工陳某（死者，男，39歲，四川省仁壽縣人），在夜間實(shí)施吊裝作業(yè)時(shí)，在為管樁掛好掛鉤后，違反操作規(guī)程，站在管樁堆上面，由于管樁在起吊時(shí)管樁堆發(fā)生坍塌，致使陳某被滾落的管樁擠壓致傷,公司立即將陳某送嘉興武警醫(yī)院搶救，因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

　　三、勘驗(yàn)調(diào)查情況

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司南堆場(chǎng)的水泥管樁存在不同規(guī)格（φ500mm、φ600mm）混堆，個(gè)別管樁與管樁間間隙偏大。事故作業(yè)用門式起重機(jī)為上海申凡起重機(jī)設(shè)備有限公司制造并安裝，型號(hào)MDG7.5+7.5,出廠編號(hào)2003030308-2，經(jīng)嘉興市特種設(shè)備檢測(cè)院檢測(cè)，報(bào)告編號(hào)QDA2007-0458,檢測(cè)結(jié)果不合格。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊證人吊車工王趙娟（身份證編號(hào)330421710530502）和管樁掛鉤工陳某（身份證編號(hào)330421200600152026）陳述：當(dāng)事人（死者：陳某，男，39歲，身份證編號(hào)511121196905308372,戶籍所在地四川省仁壽縣珠嘉鄉(xiāng)國(guó)和村7組）和他倆一起當(dāng)班進(jìn)行掛鉤作業(yè)，和開行車的王某一起把兩根φ600mm的管樁從兩堆分別是φ500mm、φ600mm的管樁堆上吊到運(yùn)輸車?yán)铩Ｊ鹿拾l(fā)生時(shí)，當(dāng)事人掛完吊鉤后站在管樁堆上，當(dāng)管樁起吊時(shí)，邊上堆放的高10層左右的管樁突然坍塌滾落，當(dāng)事人躲閃不及，身體多處被擠壓受傷。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　由于事故發(fā)生后，公司管理者擅自整理清洗事故現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故調(diào)查組趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，無(wú)法得到準(zhǔn)確事故信息，給調(diào)查取證帶來(lái)困難,在對(duì)目擊證人和當(dāng)班負(fù)責(zé)人調(diào)查取證后，調(diào)查組查清事故發(fā)生的原因：

　　1、直接原因：由于堆場(chǎng)安全管理存在隱患，兩堆一起放置的管樁規(guī)格不一，直徑相差100mm，存在管樁間高低有落差。死者陳某，作為堆場(chǎng)掛鉤工，自我保護(hù)能力差，在為管樁掛鉤后仍舊站在管樁堆上，而不是站到安全的過(guò)道上，當(dāng)管樁吊起時(shí)，其它的管樁突然坍塌滾落，自己躲閃不及，被擠壓致死。

　　2、間接原因：嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司沒(méi)有建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒(méi)有制定完善的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；公司負(fù)責(zé)人沒(méi)有參加法定的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)公司存在的事故隱患沒(méi)有及時(shí)整改；吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全管理指揮人員;公司門式起重機(jī)在檢驗(yàn)檢測(cè)不合格情況下繼續(xù)作業(yè)使用。

　　五、事故性質(zhì)和類別

　　1、事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責(zé)任事故

　　2、事故類別：坍塌

　　六、事故責(zé)任認(rèn)定

　　1、嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司未建立健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未完善堆場(chǎng)和起吊作業(yè)安全操作規(guī)程；生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，對(duì)工人違反勞動(dòng)紀(jì)律、違規(guī)作業(yè)的行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止；未及時(shí)對(duì)起重機(jī)械檢測(cè)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改,違規(guī)使用不合格的起重機(jī)械；對(duì)存在的事故隱患沒(méi)有及時(shí)整治和排除。對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任。

　　2、嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司董事長(zhǎng)洪某，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人，直接參與公司的日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人。其未能認(rèn)真履行好《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》賦予的法定職責(zé):未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　3、陳某(死者),作為嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司掛鉤工,安全意識(shí)差，違規(guī)操作，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和安全管理制度,對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任。

　　七、處理意見

　　1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，建議由縣安監(jiān)局對(duì)嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司給予相應(yīng)行政處罰。

　　2、根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，建議由縣安監(jiān)局對(duì)嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司董事長(zhǎng)洪某給予相應(yīng)行政處罰。

　　3、鑒于事故的直接責(zé)任者陳某，已在本事故中死亡，不再予以追究責(zé)任。

　　4、責(zé)成嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司對(duì)本公司相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)縣安監(jiān)局備案。

　　八、防范措施

　　為了認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出如下建議:

　　1、楊廟鎮(zhèn)人民政府要對(duì)轄區(qū)內(nèi)有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位通報(bào)本次事故的情況，督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)檢查，舉一反三，防止類似事故的發(fā)生；切實(shí)抓好轄區(qū)內(nèi)混凝土構(gòu)件企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程的制訂和落實(shí)。

　　2、縣級(jí)有關(guān)部門應(yīng)密切配合，加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，對(duì)全縣水泥預(yù)制行業(yè)安全情況進(jìn)行全面檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)違法行為，要依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)嚴(yán)厲查處。

　　3、嘉興欣創(chuàng)混凝土制品有限公司要召開全廠職工大會(huì)，通報(bào)事故情況，吸取本次事故教訓(xùn)；全面開展安全生產(chǎn)大檢查，消除各類事故隱患，有效防范各類事故的發(fā)生；建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定和完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，并督促落實(shí)各類人員嚴(yán)格遵守和執(zhí)行；加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，提高員工的安全生產(chǎn)基本知識(shí)技能和自我保護(hù)能力；要加大對(duì)安全生產(chǎn)所必需的資金投入，落實(shí)生產(chǎn)安全技術(shù)措施，對(duì)起吊設(shè)備進(jìn)行專業(yè)的維修，并確保檢驗(yàn)檢測(cè)合格后方能作業(yè)；加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患的巡查、檢查，并安全臺(tái)帳。

　　4、針對(duì)這起事故暴露出的安全隱患，楊廟鎮(zhèn)安監(jiān)辦要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各企業(yè)安全生產(chǎn)工作的行政監(jiān)管，督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)自查工作；嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，研究采取切實(shí)有效的措施，舉一反三，吸取教訓(xùn)，杜絕此類事故再次發(fā)生。