一、事故發生時間

　　2010年3月17日下午約3點40分

　　二、事故損失情況

　　x公司豎井調繩時發生罐籠及鋼絲繩墜井事故，造成兩條鋼絲繩、一個罐籠、一副塑襯等設備損壞，直接經濟損失17.7249萬元，停產20天。

　　三、事故經過

　　2010年3月16日下午，經x分公司副經理李xx同意對豎井車間提升鋼絲繩調整，車間便安排修理工對副罐繩進行了調整。

　　3月17日提罐運行時，發現罐籠不能提到位，效果不好，不如恢復到之前的狀況。車間考慮到每天只上一個班，如果今天不調整罐繩，會影響到明天8點班的提升。于是車間請示主管副經理李xx后，決定讓絞車工、修理工等幾個技術相對較好的人在下班后加個班把繩對好。

　　下午8點下班后，車間進行了調繩作業安排，李xx負責全面協調指揮、陳xx負責井口、王x負責絞車房。豎井車間副主任王x就組織絞車工李xx、修理工趙xx、郭xx進行調繩工作。趙xx、郭xx先把副罐籠鎖死在750水平，李xx開卷揚機，王x卷揚機前監護。調繩時王x經過反復考慮操作程序后，他先把開關扳到調繩位置，然后把2﹟電磁閥打開，再把調繩閥打開，開始進行調繩作業。先打開液壓油泵，推出剎車檔位直至把齒輪嚙合位置移開，看到位置合適后拉剎車檔桿，液壓站停止工作，再把調繩兩個閥關上，打開主罐剎車，開始調主繩。啟動液壓站主罐提升0.7米左右后，停止作業，發現主罐位置太高，再次啟動液壓站主罐下放。此時王x看到主罐下落，就叫李xx停車，但已剎不住車。他急忙跑到液壓站去關閥門，當關上主罐剎車時，主罐仍然繼續下落，從井口一直落到井底。在主罐下落過程中，卷揚機的各種保護裝置都不起作業，罐籠上的防墜器也沒有動作，導致發生主罐墩底事故，造成主罐、鋼絲繩等設備損壞，無人員受傷。

　　四、事故原因分析

　　通過對事故現場勘察和有關人員的調查取證，以及廠家和有關提升設備方面的技術人員的咨詢和提供的技術資料認真分析，認為本次調繩墜罐事故大致存在以下幾方面原因。

　　1、直接原因：

　　（1）操作工在調繩時操作技術不到位，憑過去調繩的經驗進行操作，沒有嚴格的按調繩安全規程和安全要求來指導調繩作業，是本次事故的直接原因，也是主要原因。

　　（2）王x在發現剎車不起作用時，急忙跑去關液壓站油路閥門，導致剎車油路斷開使盤式制動閘起不到制動作用，是本次事故的原因之一。

　　2、間接原因:

　　（1）組織管理不到位。調繩作業是豎井車間提升的一項危險性作業，而x分公司沒有認真組織管理，沒有制定調繩作業方案或領導組，來統一指揮領導調繩作業。而在現場指揮作業的只有車間負責人，說明對調繩工作不重視，沒有認識到調繩作業是一項危險性大，安全管理要求高的作業。所以組織管理存在的不足，不夠重視，是本次事故的一個不可忽視的原因。

　　（2）現場管理不到位。卷揚機按規定是雙崗，但調繩時是一人操作，在這種情況下車間仍不顧安全，要求進行調繩作業。在調繩作業前沒有在井口和井底采取任何安全保護措施，也沒有對卷揚機和各種保護進行安全檢查就開始調繩作業，是本次事故發生的一個管理原因。

　　（3）本次事故的主要原因是技術原因，主要有以下幾個技術方面的問題：

　　A、操作工對提升機的原理和技術理解不夠，操作技術水平低。

　　B、提升機工作油壓太低3.5Mpa，正常為5.04±0.2Mpa。

　　C、盤式制動器內螺釘沒有緊，閘瓦與制動盤間隙沒有調整，制動力不夠。

　　五、事故性質

　　通過事故的調查分析，認為本次事故屬于責任事故。

　　六、事故類型

　　本次事故是墜罐事故。

　　七、事故責任分析及處理建議

　　1、主管副經理李xx對豎井車間調繩作業負有領導責任，沒有督促車間制定作業方案和采取安全防護措施，沒有到現場進行指導作業，對事故負有領導責任，建議罰款3000元，并寫出書面檢查。

　　2、豎井車間主任李xx全面負責調繩工作，組織管理存在漏洞，安排絞車工單人操作，違章指揮。對本次事故負有主要領導責任，建議對其罰款2000元，寫出書面檢查。

　　3、豎井車間副主任王x，是車間設備管理負責人，憑經驗操作，在缺乏技術指導下的前提下盲目冒險進行調繩作業指揮，對事故負有直接管理責任，建議對其罰款1000元，寫出書面檢查。

　　八、事故防范整改措施

　　為了從事故中汲取教訓，強化提升系統設備管理，加強對操作工的技術培訓，不斷提高防范能力，防止同類事故再次發生。通過對事故的原因調查、現場了解分析，制定了以下防范整改措施。

　　1、分公司要針對本次事故進行深刻反思，吸取教訓，在分公司開展設備安全隱患大檢查，特別是對提升系統的設備及安全防護裝置要仔細的排查，發現問題及時整改。杜絕同類事故的再次發生。

　　2、加強生產中的危險作業組織管理工作，根據危險作業審批制度規定，在進行危險性作業前要制定工作方案或者成立領導組。必須組織合理，分工明確，責任到人，并要采取有效的預防措施。

　　3、加強對員工安全教育和技術培訓，提高員工安全意識和技術操作水平。

　　4、分公司今后在生產中遇到技術上有困難的作業，不要盲目冒險進行操作，要請示公司有關部門進行技術指導。

　　5、加強提升系統設備的檢查、維修、保養工作，按規定做好記錄。防墜器每半年必須進行一次不脫鉤試驗，一年進行一次脫鉤試驗。日常要對防墜器進行檢查，保證防墜器靈敏可靠。

　　6、豎井提升系統調繩操作規程：

　　首先調整閘瓦與制動盤的間隙為1-1.5mm，液壓站工作油壓為5.04±0.2MPa，將主罐提至井口，副罐放至井下與搖臺平齊位置，再將游動滾筒通過機械鎖住，主罐籠下0.5m處設置安全防墜裝置，然后進行調繩操作。

　　（1）將操縱臺上轉換開關轉到“離合器工作”位置，G3、G'3 斷電，G4通電，固定滾筒和游動滾筒上的制動離合器全部處于制動狀態。

　　（2）先使G2 通電再使G1通電。

　　（3）將操縱臺制動手把慢慢向前移動，油壓相應升高，使離合器離開，游動滾筒與主軸脫開。

　　（4）使G1閥斷電，將制動手把拉回到全制動位置，使G3通電。

　　（5）按正常開車程序使固定滾筒正常運行（游動滾筒已被閘住）。

　　（6）當固定滾筒調到所需位置后停車，且使G3閥斷電。

　　（7）使G2閥斷電，把制動手把慢慢向前移動，油壓相應增高，直到離合器合上為止，然后將制動手把拉回到全制動位置。

　　（8）G'1 、G4 閥斷電，將操縱臺上的轉換開關轉到“離合器不能工作”的位置，并使調繩的聯鎖全部解除，至此調繩過程結束。