2006年3月19日上午9時30分左右，由衢州建工集團有限公司承包的寧波京能泵業有限公司建筑工地（寧波出口加工區內）鋼筋拉直施工場地內發生一起一名操作工右手臂被鋼筋冷拉卷揚機卷入致其右手臂斷裂和頭部受擠勒破裂而當場死亡的事故。死者趙益平，男，43周歲，四川省達縣人，系衢州建工集團有限公司所屬的鋼筋班組工人。

　　事故發生后，寧波保稅區管委會領導及區安監局、區建設管理局、區公安分局等有關部門赴事故現場勘查，指導處理善后事宜。受寧波市安監局委托，保稅區安監局牽頭相關部門組成事故調查組，對事故開展了調查工作，現將事故調查結果報告如下：

　　一、事故工程概況

　　寧波京能泵業有限公司一號廠房由浙江衢州建工集團有限公司承包，寧波北侖高致建設監理有限公司監理，工程規模4022平方米，總造價160萬元，工程2005年12月1日開工，計劃在2006年4月30日結束。                                                 

　　二、事故發生經過

　　2006年3月19日上午，在由衢州建工集團有限公司承包的寧波京能泵業有限公司建筑工地（寧波出口加工區內）的鋼筋拉直施工場地內，鋼筋班班長劉仕成和死者趙益平在對10余卷φ8鋼筋進行拉直操作。操作正常過程應為：兩人先把盤園鋼筋抬上轉盤，然后由劉仕成將鋼筋的頭拉到卷揚機一端交給趙益平，趙益平將鋼筋頭卡在卷揚機鋼絲繩的接頭上，同時在另一端劉仕成將剪斷鋼筋，剪斷的鋼筋頭卡在一個固定的地錨上，然后由趙益平啟動卷揚機正轉按鈕，將鋼筋拉直。拉直后由趙益平按卷揚機停止按鈕關掉卷揚機，再啟動反轉按鈕，使卷揚機的鋼絲繩倒出來，接頭與鋼筋失去拉力松動，關掉卷揚機，兩人分別在兩頭將鋼筋卸下，完成一根鋼筋拉直工作。當事人在操作至最后一卷鋼筋時趙益平操作失誤，右手被卷揚機卷入斷裂、連帶頭部左側被卷揚機的滾筒邊沿擠壓破裂，導致其當場死亡。

　　三、  事故原因分析

　　1、事故直接原因

　　死者趙益平在鋼筋冷拉調直過程中，違反有關管理要求，在一手拉卷揚機鋼絲繩同時另一手進行按鈕操作（卷揚機和其移動式操作配電箱距離過近），按鈕操作失誤（“停止” 、“反轉”與“正轉”按鈕按錯），是造成此次事故的直接原因。

　　2、事故間接原因

　　衢州建工集團京能泵業項目部和北侖高致建設監理有限公司，對安全生產工作重視嚴重不足、管理嚴重不到位。一是對卷揚機等本質安全差的小型設備把關不嚴，未制定完善的操作安全規程；現場使用的鋼筋冷拉機是該公司內部用卷揚機自行改裝的機械設備，未設置安全防護罩和鋼絲繩的導向滑輪，屬于不合格產品。二是基層責任制度、管理制度和三級安全教育培訓流于形式；三是現場安全管理工作嚴重不到位，各級管理員、監理員疏于現場監管，尤其是安全員對操作工違章操作巡查松懈；四是冷拉場地地面未予平整，有關安全警告標志和防護設施未設等。

　　四、事故責任劃分

　　本次事故是三方（衢州建工集團、北侖高致建設監理有限公司、死者趙益平）有明顯過失造成的責任事故。

　　1、衢州建工集團駐區負責人董秀海作為企業駐區安全生產第一責任人，對安全生產工作重視嚴重不足，未能認真落實安全生產管理責任和制度，安全設施資金投入嚴重不足，對本起事故負主要領導責任。企業方（衢州建工集團）對本起事故負主要責任。

　　2、項目經理王國宏作為現場施工負責人，未能認真落實各項安全管理制度，對存在嚴重缺陷的鋼筋冷拉機等設備未采取有效安全防范措施，對本起事故負領導責任和主要管理責任。

　　3、安全員王兆斌、張學文作為施工現場的安全管理人員，擅自在項目內部變更管理職責，平時安全巡查懈怠，對操作人員的違章操作未及時懲處和教育，對存在嚴重安全隱患的設備熟視無睹，未能履行應有職責，對本起事故負直接管理責任。

　　4、北侖高致建設監理有限公司沈芳華作為京能泵業公司項目總監，沒有安排相關監理人員到施工現場進行監理，沒能履行項目總監職責，對本起事故負一定的領導責任。企業方（北侖高致建設監理有限公司）對本起事故負次要責任。

　　5、死者趙益平在本次事故中，安全意識差，操作不當，對本起事故負次要責任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。

　　五、事故的防范措施

　　為吸取教訓，防止類似事故的發生，衢州建工集團和北侖高致建設監理有限公司要認真落實有關防范措施。

　　1、衢州建工集團應以本次事故為教訓，要進一步加強對安全生產工作的領導，完善和落實內部安全生產責任制、規章制度和操作規程，嚴格按照國家有關規定對從業人員進行三級安全教育，提高職工的安全意識和技術素質；健全安全生產管理機構，明確安全管理人員，強化施工現場安全管理；要保障安全資金投入，嚴禁使用安全性差的設備設施。

　　2、衢州建工集團應進一步落實安全防范措施，根據本企業特點，舉一反三，對機械電氣設備、臨時用電線路、 “三寶四口”、腳手架等進行一次全面大檢查，并做好有關防漏補缺工作。

　　3、北侖高致建設監理有限公司要完善公司內部各項管理制度，明確監理機構人員的分工和崗位職責，合理調配監理人員，履行好監管職責，切實把好施工項目的工程質量、安全關。

　　六、處理意見

　　1、由區建設管理局對衢州建工集團京能泵業公司項目進行行政處罰（停工整頓、罰款、停接區內工程業務）。

　　2、由區建設管理局責令衢州建工集團對駐區負責人董秀海、項目經理王國宏、安全員王兆斌、張學文給予行政處分和經濟扣罰。

　　3、由區建設管理局建議相關部門吊銷安全員王兆斌、張學文安全員資格證書。

　　4、由區建設管理局責令北侖高致建設監理有限公司對項目總監沈芳華，給予行政處分和經濟扣罰。

　　5、由區建設管理局責令衢州建工集團對死者家屬及時做好經濟賠償等善后處理工作。

　　（以上處理結果書面材料，連同兩公司的事故反省報告和事故賠償協議等相關材料在4月10日前以書面的形式報區安監局備案。）

　　6、由保稅區安監局對本起事故調查結果和其他事宜進行通報。