2004年5月下旬的一天。“叮……”，隨著辦公桌上一陣電話鈴響，我拿起電話，“喂，是王工嗎？×崗位的一臺10 t行車吊鉤滑輪壞了，鋼絲繩也被啃壞，需要更換。”車間的設備管理員報告說。如在平時，只要設備管理員講明原因，為不影響生產，一般馬上就答復其進行修復，可我轉念一想，這臺行車前幾天剛檢查過，并未發現有什么問題，怎么才過了幾天就壞了？會不會……？于是，心存疑慮的我決定到現場查看一下。
　　到達現場時，車間主任、設備管理員、行車司機均已在等候。寒暄過后，設備管理員指給我看，果然，φ14mm鋼絲繩上一處約45mm的長度中有兩繩股的鋼絲幾乎全部斷裂，剩余繩股也明顯被擠壓變形。
　　再看吊鉤動滑輪組，中間的一個滑輪輪緣有長65 mm、深至繩槽底的不規則新鮮破損缺口，仔細查看滑輪缺口邊緣及外緣，無鋼絲繩摩擦痕跡。
　　根據勘查情況，首先否定了設備管理員所報稱的：“鋼絲繩被滑輪啃壞或者是從破損的滑輪繩槽中跳出后被楔住拉壞”的可能。因為兩部件的損傷，明顯是由于大的外來擠壓力或機械撞擊力造成的，兩部件應是同時損壞。
看來，事故的發生一定另有“奧秘”。于是，一起“曲折”的事故原因調查由此開始了……
進一步調查，基于吊鉤動滑輪組上的半圓型防護罩上未見有被撞擊痕跡和最近無大型工件吊裝情況，又否定了吊鉤鈄拉、被吊物脫鉤、吊鉤擺動撞擊到其它大型高位工件上的可能；接下來又排除了高處有重物墜落，碰巧落到吊鉤定滑輪組上而造成的此次事故的可能。
此時，我開始懷疑會不會是吊鉤起升限位器失效造成鋼絲繩擠在吊鉤的動滑輪與小車的定滑輪之間，致使鋼絲繩被壓扁損壞和吊鉤動滑輪輪緣破損的呢？如果是的話，那么一定會在小車的定滑輪組的滑輪上留有痕跡！
于是，我讓其他人員在地面等候，司機隨我登上行車并留在司機室，我獨自從艙口處爬上大車主梁，到小車上移開定滑輪組的半圓形防護罩，查看其上有無損壞的情況。起初并未發現問題，于是我退到走臺安全位置，通知地面人員給行車送電，讓司機緩慢開動吊鉤起升。決定約將定滑輪組的滑輪轉動180°后，令司機停止起升吊鉤，按下緊急斷電開關，復檢定滑輪組滑輪。不出所料，果然發現與吊鉤動滑輪組破損的滑輪相對應的地方有一處明顯的“壓痕”，心里頓時感到一陣喜悅：原因找到了！
為了進一步驗證該次事故是吊鉤起升限位器失效造成的，立即通知司機送電，起升吊鉤進行限位試驗。可試驗的結果卻大大出乎我的意料——起升限位器動作“并未失效”！
難道判斷錯誤？可定滑輪上的“壓痕”又如何解釋呢？
是不是限位器動作位置調整不當或磨損后動作不可靠？馬上檢查螺旋式限位器，發現其動作位置調整合適，零件也未見有磨損過度的情況，真是見鬼了？此情況令我迷惑不解！站在行車上一時不知下一步該做什么……
此時，司機室中行車司機、地面上的車間主任、管理員卻都在等待著我的下一步指令……
時間在一分一秒地過去……
也不知在大車主梁的走臺上站了多久，我決定重新向司機了解情況。
于是，我從艙口處爬下，回到司機室后，再一次耐心細致地與司機進行交談……
“唉！你…你怎么不早說……”。聽罷司機的一席話，在心中謎團解開的同時，感覺像是打破了五味瓶……
原來，前幾天，就在我剛檢查過這臺行車后，車間電工來進行檢修，因更換老化的線路，拆除了吊鉤起升限位器電氣聯鎖保護回路。在此期間，其他崗位的司機由于急需吊裝工件，不知就里，開車造成過卷揚發生事故！
那么，為什么檢驗起升限位器時其動作“并未失效”呢？答案就更簡單了——它是車間電工剛恢復調整好的！
大概是行車司機思想存有“顧慮”，怕說出實情影響獎金或礙于同事之間的情面，所以一開始并未將此事如實匯報，心存“蒙混過關”的念頭；車間也未認真調查原因。于是，就有了前面所述的一起“曲折”的事故原因調查故事。
這次“曲折”的事故原因調查過程，提醒我在調查事故時，首先要消除知情人或當事人的思想“顧慮”，耐心細致地與之交談，做到對各種“疑點”刨根問底，盡可能了解到發生事故經過的“真實”情況。當然，勘查現場時也要仔細，不要放過任何“蛛絲馬跡”。最后，也是最重要的，當事人或者知情人匯報的事故發生“原因”一定要與現場勘查“結果”相符。這樣，才能少走“彎路”，使事故“真相”盡快浮出水面。
亡羊補牢。不久，車間制定措施，完善了在該事件中暴露出來的管理上的漏洞，有關人員也從中受到了教育。