一、事故經過

　　2003年12月29日11時37分許，短纖維聯合裝置后紡裝置運行甲班操作工鄭偉和高忠仁二人在卷曲崗位執行正常的生產操作任務。此時高忠仁在操作臺附近處理卷曲機上絲束出現的小波動，同時高忠仁看見鄭偉走下操作臺往疊絲機處走去。約1分鐘左右，鄭偉（男、30歲）在用右手持銅刷子處理疊絲機（8400-Y11）導絲輥上的纏絲時，不慎被高速運轉的絲束帶入（絲束的線速度為250米/分，導絲輥直徑為265毫米）絲束與導絲輥中。現場員工急忙通知遼化職工醫院。醫院立即派出救護人員將鄭偉送到遼化醫院進行搶救，終因傷勢過重，搶救無效，鄭偉于當日11時57分死亡。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　操作工鄭偉違反《短纖維裝置崗位操作法》第二部分后紡裝置操作法中第四章第六節第1款中“隨時觀察疊絲機、三棍機、張力機是否有纏絲，如有纏絲應及時降速或停車處理”和第七節第二項第1款中“疊絲機纏輥時，操作人員要停機處理，以確保人身安全”的操作規程，在沒有停機的情況下違章處理疊絲機上的纏絲，不慎被絲束帶入導絲輥中而造成了這起死亡事故。

　　（二）管理原因

　　1、后紡裝置運行甲班個別員工安全生產意識和自我保護意識淡薄，放松對安全生產規章制度、崗位安全操作規程學習，工作中存在麻痹和僥幸心理，因而違章作業現象時有發生。

　　2、短纖維聯合裝置的各級基層管理人員對員工的安全教育、安全管理和安全考核工作抓的不力，員工崗位安全操作規程和各項安全生產規章制度沒有落到實處，因而個別員工的違章作業現象沒有杜絕。

　　3、聚酯一廠的部分領導安全生產意識不強，存在重生產、輕安全的傾向，因而一些相應的安全生產管理制度得不到很好地落實。

　　三、責任者處理

　　1、鄭偉，短纖維聯合裝置后紡裝置運行甲班操作工，違反崗位安全操作規程，不停機處理纏絲，對事故的發生負有直接和主要責任，因其在事故中死亡，故不予追究責任。

　　2、紀振偉，短纖維聯合裝置后紡裝置運行甲班組長，事故當天臨時代替班長負責半天；沒有完成基層安全管理工作，沒有及時發現和制止個別員工的違章作業行為，對事故的發生負有管理責任，建議給予行政警告處分。

　　3、李盈鋼，短纖維聯合裝置后紡裝置運行甲班的班長，沒有完成基層安全管理工作，班組的崗位安全操作規程沒有落到實處，對事故的發生負有管理責任，建議給予行政警告處分。

　　4、馮國光，短纖維聯合裝置后紡裝置崗位工程師，后紡裝置安全生產第一責任人，對員工的安全教育、安全管理工作不力，安全生產規章制度和崗位安全操作規程沒有落到實處，對事故的發生負有管理和直接領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　5、李朝余，短纖維聯合裝置裝置工程師，短纖維聯合裝置安全生產第一責任人，對員工的安全教育、安全管理工作不力，安全生產規章制度和崗位安全操作規程沒有落到實處，對事故的發生負有領導責任，建議給予行政記過處分。

　　6、李貴和，聚酯一廠生產副廠長，負責主抓該廠的安全生產工作，對該廠個別基層單位安全生產規章制度落實不力負有領導責任，建議給予行政警告處分。

　　7、周敏，聚酯一廠廠長，聚酯一廠安全生產第一責任人，對這起事故的發生負有一定的領導責任，建議給予通報批評。

　　8、依據《違反中華人民共和國勞動法行政處罰辦法》第七條第二款對遼陽石化分公司罰款10000元。

　　四、預防措施

　　1、加強員工安全教育和培訓工作，組織員工認真學習崗位安全操作規程和各項安全生產規章制度，在此基礎上，嚴格安全管理和安全考核工作，狠抓全體員工遵守安全生產規章制度的落實。

　　2、進一步完善各項安全生產規章制度和崗位安全操作規程，落實安全生產責任制。要把安全生產責任制層層分解，落實到每一級的管理者，做到一級抓一級，一級對一級負責。

　　3、立即開展一次安全生產專項整頓活動，認真查找事故隱患和不安全因素，嚴厲處罰個別員工的違章作業行為，確保各項安全生產責任制的落實。

　　4、各級領導要加強學習，提高安全生產意識。要堅決貫徹“安全第一，預防為主”的安全生產方針，切實加強領導，把安全生產工作落到實處。