一、事故經過：

　　2005年3月17日16時，蘭州石化公司石油化工廠聚乙烯三車間孟潔所在班組化工丙班開完班前會，孟潔與同崗位操作工楊淑貞（女）到A線包裝崗位開包裝線，試車3分鐘后開始包料。16時07分左右，同崗位另一名操作工田宜仙（女）從車間領完獨生子女費回到崗位，田宜仙與孟潔一起操作A包裝線，操作期間包裝機頭內抓袋器由于吸不起袋子和掉袋，田宜仙分別停車處理。楊淑貞由于按照慣列當天負責打掃衛生和打開水，16時50分左右楊淑貞打掃完已停車的B包裝線衛生離開現場去打掃交接斑室衛生。17時左右，由于A線包裝機頭內袋撐袋器發生故障，田宜仙將正在擦玻璃的代理班長孫國林叫到崗位處理。孫國林檢查發現是撐袋器撐不開、錯位，于17時4分左右處理好后便又去搞衛生。17時20分左右田宜仙因托盤倉內的空托盤未放到鏈條上，出現報警，前去處理，孟潔一人在包裝機頭看線，田宜仙在處理完托盤倉問題回包裝機頭的過程中，發現不出袋，便走到包裝機頭發現孟潔倒在吸袋器下部，立即采取緊急停車措施，同時趕緊叫搞衛生的孫國林、張潤民，孫國林到現場后告訴田宜仙趕快打氣防電話，迅速跑到包裝A線機頭跟前。田宜仙這時跑到休息間對正在搞衛生的楊淑貞說：“孟潔出事了”，同時撥打蘭化177事故電話叫氣防車。張潤民此時停包裝線壓縮空氣氣源，孫國林將包裝機的磕頭機掰開，張潤民、孫國林二人將孟潔扶起，與同時趕過來的田宜仙將孟潔送到包裝廠房外的氣防車上，迅速送往蘭化職工醫院搶救。經蘭化職工醫院全力搶救，終因傷勢較重，搶救無效于2005年3月17日19時40分死亡。

　　二、事故原因

　　1、違章作業。

　　石油化工廠《高密度聚乙烯裝置包裝碼垛崗位操作法》第九條 “安全技術”中明確規定：“出現故障進行設備拆卸和維修時，電氣系統必須斷電，空氣系統必須斷開”及“出現故障，在電氣系統未斷電的情況下，禁止進入以下區域：b.裝袋機投料門行程范圍內”。  孟潔在包裝作業過程中，抓袋器吸袋不正常時，不按安全操作規定的要求停止包裝碼垛生產線，違規進入裝袋機投料門行程范圍內，違反了《高密度聚乙烯裝置包裝碼垛崗位操作法》中安全技術的規定，是造成這次事故的直接原因。

　　2、轉崗培訓教育的針對性不足。

　　孟潔原為公司原料動力廠常減壓車間分析工，2004年初，公司決定原料動力廠常減壓裝置不再開工生產。孟潔于2月中旬由原料動力廠分流調動到石油化工廠質檢室，又由質檢室調到聚乙烯三車間，4月1日定崗至聚乙烯三車間包裝崗位，為包裝工，至8月15日前在包裝崗位進行崗位操作培訓和實習。8月15日經廠組織考試，合格后正式上崗操作。

　　石油化工廠和聚乙烯三車間雖然對孟潔進行了入廠安全教育和車間安全教育，正式上崗前也進行了考試，但在孟潔本人的考試卷中，未見包裝碼垛生產線操作法的安全技術考試內容。說明石油化工廠和聚乙烯三車間對孟潔的轉崗培訓教育缺乏針對性，這是導致事故發生的又一主要原因。

　　3、狠反“三違”的力度不夠。

　　股份公司開展“強三基、反三違、除隱患、保安全”為主題的安全生產基礎年活動，公司于3月2 日召開了規模較大的安全生產基礎年動員大會，下發了文件，進行了有針對性的安排。但個別二級單位在貫徹落實公司要求中，對加強管理，狠反三違，認識不足，決心不大，采取的措施力度不夠。這起事故的發生充分暴露出石化廠的安全管理工作不到位，存在管理漏洞，一些安全管理制度執行不嚴，對員工日常工作中存在的習慣性違章沒有加大力度進行有效的遏止，致使少數員工對一些規章制度和安全規定，置若罔聞，存在僥幸心理和盲目蠻干的習慣。這是事故發生的又一主要原因。

　　三、責任者處理

　　1、石油化工儲運廠聚乙烯三車間包裝丙班班長姜錫家對班組日常管理不嚴，教育職工執行制度不嚴，沒有有效制止習慣性違章作業，對事故負有直接管理責任，給予行政記大過。

　　2、、聚乙烯三車間安全員史小文對員工日常遵守規章制度的安全教育力度不夠，對員工違章作業監督制止不力，對事故負有管理責任，給予行政警告。

　　3、聚乙烯三車間生產副主任張建剛對員工遵守規章制度的安全教育力度不夠，對員工違章作業監督制止不力，對事故負有直接管理責任，給予行政記過。

　　4、聚乙烯三車間生產主任王 吉吉對安全生產責任制貫徹不力，安全管理松懈，執行制度不嚴，對事故負有直接管理責任，給予行政警告。

　　5、石油化工廠生產副廠長、安全總監田峰對安全生產責任制貫徹不力，安全管理松懈，執行制度不嚴，對事故負有管理責任，給予行政警告。

　　6、石油化工廠廠長常曉平對事故負有領導責任，由常曉平向公司做出深刻檢查，并在全公司給予通報批評。

　　7、鑒于此起事故的直接責任者孟潔在事故中已經死亡，故不在追究責任和處理。

　　四、預防措施

　　1、近期由于公司內部部分裝置由于種種原因停產，動力廠、化纖廠等單位及部份電氣、儀表人員分流及轉崗到石化廠、橡膠廠、煉油廠、化工儲運廠等單位，使公司的安全形勢變的更加嚴峻。雖然同屬化工企業，但各裝置的安全生產特性不同，特別是已經形成的固有習慣需要去轉變，因此針對這起事故，我們將舉一反三，吸取事故教訓。將此次事故在全公司進行通報學習，傳達到每位員工，將“強三基、反三違、除隱患、保安全”為主題的安全生產基礎年活動進一步落到實處，使員工真正樹立起“違章就是隱患，違章就是事故”、“違章作業等于自殺，違章指揮等于殺人，違章不糾等于幫兇”的思想，嚴格各項規章制度的落實，尤其對于習慣性違章，必須采取強制性措施，進一步規范員工安全行為。

　　2、進一步加強對員工安全生產技能培訓及提高操作技能的培訓，這次事故我們深刻認識到部份員工缺乏安全意識和工作實踐經驗，有的培訓教育缺乏實用性。我們將組織各部門根據不同崗位的安全特性，開展基礎培訓教育�；鶎榆囬g加強對操作人員崗位操作技能培訓，并監督執行情況，對違反工藝操作紀律的情況嚴肅考核。

　　3、立即在全公司開展一次包裝生產線的專項安全檢查。檢查所有塑料、橡膠、化肥等顆粒料包裝線的安全設施、安全連鎖等保護裝置完好情況；檢查所有包裝線各項規章制度特別是安全操作規程的制訂修訂完善情況；檢查各項制度執行情況；檢查崗位員工針對性培訓教育的落實情況，及時發現和消除各種隱患。

　　4、公司決定將“3.17”事故日作為石油化工廠的安全警示日，時刻警告每一位員工，牢記血的教訓，踏踏實實的作好各項安全工作，作好員工自身安全，保護他人。

　　5、公司責成石油化工廠對崗位員工進行《關于加強聚烯烴包裝崗位安全管理的相關要求》及《關于聚烯烴車間包裝人員上崗期間佩戴工作帽的安全管理規定》等安全管理制度的學習，并監督制度的執行情況，對違反制度條款的行為嚴肅考核。同時公司將對員工學習效果情況進行檢查考試，對考試或現場違章者將嚴肅處理。

　　6、考慮到包裝廠房照明不足，增設包裝廠房照明燈數量。