一、事故發生單位概況
河北省礬山磷礦有限公司位于河北省涿鹿縣礬山鎮，1988年4月份正式開工建設，1999年建成投產，是我國北方唯一地下磷鐵礦，設計年采選礦石120萬噸。投產后核定的年生產能力為60萬噸，原隸屬于河北省化學工業廳（國企）。2007年12月由河北天人化工股份有限公司和北京華夏建龍礦山科技有限公司共同收購重組，成立了河北省礬山磷礦有限公司，企業法定代表人趙平，共有職工1210人，其中管理人員31人，專職安全管理人員10人。內部成立礦業分公司、化工分公司。礦業分公司由生產技術處、安全處井下安全科、采礦部、選礦廠等部門組成。化工分公司由硫酸廠、飼鈣廠、磷肥廠等部門組成。安全處有專職安全員，磷肥廠設兼職安全員。采礦許可證、安全生產許可證均在有效期內。
河北省礬山磷礦有限公司磷肥廠現有產品包括：12%粉肥、12%顆粒肥、18%粉肥和氟硅酸鈉。年產各種磷肥10萬噸。磷肥廠目前有磷肥、造粒兩個生產車間。
造粒車間生產工藝：12%粉肥和少量磷石膏攙兌后經皮帶輸送至造粒機造粒，成形或未成形顆粒經烘干機烘干、冷卻機冷卻達到較低工藝溫度后，經振動篩篩分，符合工藝要求的顆粒進行包裝，過大、過細或者未成形顆粒經破碎機破碎后進行生產系統再循環成粒。
二、事故發生、搶救及上報經過
2013年2月27日凌晨0時許，河北省礬山磷礦有限公司磷肥廠造粒車間27日第1班與26日第3班完成了交接班，值班長宋灝發現造粒工張俊文精神狀態有異常。原料處3人、振動篩2人、烘干爐1人、造粒機1人分別進行了崗前檢查，啟動了相關設備，準備生產。凌晨0時40分許，造粒工張俊文在本崗位時掉入造粒機內，被3號皮帶卷入卡在造粒機外罩與蒸汽管水管之間，其頭部堵在了3號皮帶出料口處，肥料將其頭部掩埋。班長王青春巡檢到造粒機跟前時發現張俊文已被卡在了造粒機里邊了。班長王青春趕快跑到配電室里關掉了造粒機開關，停止了造粒機運轉。叫人去救張俊文，同時班長王青春去向值班長宋灝報告。班長王青春和值班長宋灝迅速來到現場后，看到工友張冬明正在實施搶救，過了一會兒，張俊文從造粒機里被救了出來，值班長宋灝對其進行了心肺復蘇、人工呼吸等急救措施后，緊急送往磷礦職工醫院。已接到電話通知待命的磷礦職工醫院醫務人員等傷者張俊文趕到時，立即對張俊文進行了檢查，搶救了大約20分鐘后轉院到懷來縣醫院。由于頭部胸部擠壓傷嚴重，窒息時間較長，經搶救無效于27日8點35分死亡。
事故發生后，值班長宋灝向車間主任王偉、廠長李建生報告，李建生向礦安全處報告，同時向礦主管安全領導白樹龍、分管副總經理鄒玉春、張汝波上報了發生工傷的事，張汝波向礦總經理周映輝報告了此事。礦主管安全副總經理白樹龍、分管副總經理鄒玉春、張汝波接到報告后趕到了磷肥廠，了解情況，并命令安全處立即向縣安監局報告。縣安監局立即向政府主要領導及市安監局就此事進行了匯報。
三 、傷亡人員情況
張俊文，男，51周歲，涿鹿縣礬山鎮南關村人。造粒工，工齡3年。
四、事故原因及性質
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造粒工張俊文在本崗位時掉入造粒機內，被正在運轉3號皮帶卷入，卡在造粒機外罩與蒸汽管水管之間，其頭部堵在了3號皮帶出料口處，肥料將其頭部掩埋，頭部胸部擠壓傷嚴重，窒息時間較長，經搶救無效死亡。
�。ǘ╅g接原因
1、安全培訓不到位，職工業務素質低、安全意識淡薄，缺乏必要的安全知識和自我保護意識。
2、礬山磷礦磷肥廠管理人員安全意識不強，現場安全管理力度不夠，對人的精神狀態異常未能采取有效預防措施。
3、安全生產隱患排查治理等各項安全管理制度落實不到位，對事故隱患排查不細。
4、礬山磷礦磷肥廠造粒車間設備總體布置不合理，造粒崗位工作環境不良，通道不暢通，操作人員隱蔽；皮帶無自動連鎖，皮帶緊急切斷繩安裝不合理；造粒工操作崗位無緊急停車裝置；造粒車間所有設備的開關集中地設在一處不合理。
5、安全設施不到位，造粒機入口處無安全護欄。
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通過以上分析，認定這是一起因安全防護不到位、安全管理不到位造成的生產安全責任事故。
五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
1、張俊文，造粒工。精力不集中，對事故負有直接責任。鑒于其已經死亡，不再追究其責任。
2、王青春，班長。對排查出人的精神異常狀態未能采取有效措施，工作嚴重失職，對事故負有重要責任。建議河北省礬山磷礦有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予開除處分。
3、宋灝，值班長。對作業現場管理不到位，缺乏必要的安全知識和意識，工作嚴重失職，對事故的發生負有重要責任。建議河北省礬山磷礦有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予撤職處分，并按照《河北省礬山磷礦有限公司安全生產管理考核辦法》的有關規定給予經濟處罰。
4、王偉，車間主任。未監督好車間兼職安全員對現場的督查工作，對事故的發生負有重要責任。建議河北省礬山磷礦有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予撤職處分，并按照《河北省礬山磷礦有限公司安全生產管理考核辦法》的有關規定給予經濟處罰。
5、黃昆學，磷肥廠兼職安全員。安全培訓不到位，對造粒車間存在的安全隱患排查不細，對事故的發生負有重要責任。建議河北省礬山磷礦有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予撤職處分，并按照《河北省礬山磷礦有限公司安全生產管理考核辦法》的有關規定給予經濟處罰。
6、池鐵英，磷肥廠安全副廠長。未認真落實本廠安全責任制，沒有認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議河北省礬山磷礦有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予降級處分。并按照《河北省礬山磷礦有限公司安全生產管理考核辦法》的有關規定給予經濟處罰。
7、李建生，磷肥廠廠長。未認真落實本廠安全責任制，沒有認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議礬山磷礦參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予記大過處分，并按照《河北省礬山磷礦有限公司安全生產管理考核辦法》的有關規定給予經濟處罰。
8、張汝波，化工分公司經理。未認真履行安全生產職責，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議礬山磷礦參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予記過處分，并按照《河北省礬山磷礦有限公司安全生產管理考核辦法》的有關規定給予經濟處罰。
9、賈永報，河北省礬山磷礦有限公司安全處處長。未能認真貫徹落實好安全生產規章制度，未履行好安全生產職責，對事故的發生負有一定責任。建議河北省礬山磷礦有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予警告處分。
六、對事故責任單位實施行政處罰的建議
河北省礬山磷礦有限公司發生一人死亡的一般事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，涿鹿縣安全生產監督管理局對河北省礬山磷礦有限公司處以10萬元的行政罰款。
七、防范措施
1、河北省礬山磷礦有限公司要認真吸取“2•27” 機械傷害事故教訓，舉一反三，在全公司立即全面深入開展反“三違”和隱患排查治理活動，對重大事故隱患采取有力的措施，防止各類事故發生。
2、河北省礬山磷礦有限公司要開展全面性的安全生產教育培訓，增強全體職工的安全意識和防范意識，教育廣大干部職工杜絕違章指揮和違章操作現象，提高職工的自我保護意識和自我保護能力。
3、嚴格落實各項規章制度、崗位責任制和操作規程，明確責任，層層負責，加強現場安全管理，及時消除事故隱患，把安全管理落實到公司的每一個車間、班組，確保安全生產。
4、河北省礬山磷礦有限公司要完善勞動組織用人機制，進一步加強對承包施工隊伍安全管理，把施工隊伍的日常安全管理納入全公司的安全管理體系，認真落實各級安全生產責任制，及時消除事故隱患。
5、河北省礬山磷礦有限公司要對磷肥廠特別是造粒車間存在的隱患和問題要安排專人進行重新排查，重點解決設備工藝布局不合理、安全設施不完善等問題。