一、事故經過

　　山西省大同二電廠3號機組于1991年9月10日18時54分與系統解列備用。經總調批準轉大修。工期至11月24日24時。按照大修進度安排，3號爐從11月6日到11月9日進行了酸洗處理。當時因鍋爐排煙溫度低，2臺空氣預熱器雖未實際轉動，但鍋爐本體和部分輔機設備已點火運轉，空氣預熱器已通過煙氣。3號機組除少數未完項目外已轉入分步試運階段。

　　2臺空氣預熱器大修中辦理了熱機工作票，工作負責人是鍋爐本體班工人夏XX。鍋爐酸洗后，本體班在未履行復工許可手續情況下，又繼續進行空氣預熱器未完成項目的檢修工作。12日8時10分，本體班班長柳XX安排8人（其中民工2人）分別調整1、2號 空氣預熱器動靜部分間隙，8時50分，工作負責人夏XX帶領彭XX、左XX及2名民工進入1號空氣預熱器內工作 ，齊XX、王XX、王XX等3人進入2號空氣預熱器內工作。

　　當日8時30分，電氣車間運行副主任鄭XX和專業工程師于XX來到2單元控制室，繼續組織3號機電氣設備分步試運，并督促檢修人員處理了1號空氣預熱器備用電機拉不掉，2號空氣預熱器工作電機合閘后紅燈不亮等缺陷。9時鄭XX為核實2臺空氣預熱器的電氣缺陷，通知當班電氣運行一班2單元主值班員鄭XX給2臺空氣預熱器電機送電。接通知后，鄭XX派電氣值班員魏XX與鄭XX一起去往0.4kV3A、3B段配電室合上2臺空氣預熱器電源開關，隨后又去2單元控制室后的保護室給2臺空氣預熱器的直流操作保險。回到2單元控制室 3號爐操作臺前，鄭XX讓魏XX看著裝在3號爐操作臺上的2臺空氣預熱器控制開關，自己去就地查看。見電源箱，電動機部分無人工作（未查看空氣預熱器人孔門內）。就返回2單元控制室。9時15日，鄭XX讓魏XX合上2號空氣預熱器工作電機開關，見紅指示燈仍不亮，立即拉掉。9時17分，電氣繼電保護班郭XX、丁XX為處理空氣預熱器電氣二次回路缺陷來到3號爐操作臺前，為給他倆證實缺陷，鄭XX又親自重新試合了2號空氣預熱器工作電機和1號空氣預熱器備用電機的控制開關，隨后又拉掉2號空氣預熱器控制開關（1號空氣預熱器遠方拉不掉）。此時，從2號空氣預熱器內跑出的齊XX火速來到2單元控制室，大聲呼喊：“空氣預熱器擠住人啦！”鄭XX聽到喊聲立即告訴郭XX趕快就地捅掉1號空氣預熱器電機。

　　9時15分魏XX合上2號空氣預熱器開關后，正在該預熱器內工作的王XX被轉動的預熱器上風罩與靜子部分的換熱元件波紋板框架把右腳卡住，無法脫身，另外兩名工作人員發現預熱器轉動后，一人迅速躲在與風罩框架不接觸的波紋板上，另一人爬在上風罩框架上，隨風罩一起轉動，在空氣預熱器停止轉動后，迅速從風罩人孔門爬出。

　　9時17分在鄭XX重新試合2號空氣預熱器工作電機和1號空氣預熱器備用電機開關后，因右腳被風罩卡住仍在2號空氣預熱器內的王XX不幸被當場擠死；正在1號空氣預熱器內工作的夏XX等5人（其中民工2人），發現預熱器轉動后，就近坐在風罩外殼的橫梁上，承受預熱器風罩一起轉動，并且伺機從空氣預熱器外部人孔門爬出，幸免造成人身傷害。

　　二、事故原因

　　在這起人身死亡事故中，電氣車間運行領導和運行人員違反了停、送電聯系制度，違章指揮，違章操作，是事故的直接原因。鍋爐檢修人員未履行復工許可手續，鍋爐運行值班員工作責任心不強 ，是事故的重要原因。

　　（1）負責3號機組電氣部分分步試運工作的電氣車間副主任鄭XX，為證實空氣預熱器缺陷，本應執行停送電聯系制度，填寫送電聯系單，由電氣運行人員同鍋爐運行人員聯系后才可送電并按設備管轄分工由鍋爐運行人員操作空氣預熱器控制開關。但鄭XX卻違反上述規定，違章指揮、擅自參與操作，是造成這次事故的直接原因。

　　（2）鍋爐車間運行一班班長兼2單元單元長（一值）馬X，在負責2單元調度和3號爐分步試運當值值班工作中，本人對3號爐設備狀態，檢修情況了解不清，又將3號爐司爐派往6號爐臨時項崗，值班中對無權操作鍋爐設備的電氣人員操作空氣預熱器控制開關沒有及時發現和制止，是造成這次事故的重要原因。

　　（3）電氣車間運行一班2單元主值班員鄭XX，未制止副主任鄭XX違章指揮、越權操作，是造成這次事故的原因之一。

　　（4）電氣車間運行一班2單元值班員魏XX，盲目執行鄭XX的錯誤命令，與其一起誤送電，并違章操作空氣預熱器控制開關，是造成這次事故的原因之一。

　　（5）鍋爐本體班工作負責人夏XX，在鍋爐酸洗后沒有按《安規》要求履行復工許可手續，進入空氣預熱器工作時，未在人孔門處設專門監護人員，是造成這次事故的原因之一。

　　三、暴露出的問題

　　（1）工作人員“安全第一”思想樹立不牢、責任心不強是造成這次事故的思想根源。

　　（2）執行《安規》“兩票”及設備停送電聯系制度不嚴肅、不認真是造成這次事故的主要根源。

　　（3）各級人員的安全責任制不明確，落實不到位。沒有形成各負其責，層層把關的安全制約機制。違章操作，循章不嚴的現象沒有得到及時制止，是這次事故的重要原因。

　　（4）對老職工，特別是生產一線中層干部安全思想教育不夠，對習慣性違章沒有及時糾正，也是這次事故的一個深刻教訓。

　　（5）無權操作設備人員擅自合閘、送電、操作控制開關。

　　（6）試運前未辦理送電聯系單。

　　（7）對不具備試運條件的設備誤送電、誤啟動試轉。

　　（8）檢修設備未按《安規》要求懸掛“禁止合閘，有人工作”警告標示牌。

　　（9）檢修人員進入空氣預熱器工作時，未在人孔門處設專人監護。

　　四、防范措施

　　（1）全廠開展為期一個月的反事故斗爭和安全整頓活動，組織全體職工認真學習安全生產文件，對生產領導和檢修、運行人員普遍進行《安規》考試，不合格者不準上崗。舉辦典型事故圖片展覽，通過廣播、閉路電視等宣傳工具宣傳安全工作的重要意義，在職工中開展發生事故對個人、家庭、企業危害的討論，強化職工的安全意識。

　　（2）針對本廠發生的各種典型事故、嚴重未遂和上級事故通報，制定具體防范措施，并做到工作內容、責任人員、工作要求、完成時間“四個落實”，嚴格檢查和考核。

　　（3）對車間領導脫產進行安全管理輪訓，完善各級人員安全責任制，匯編了《安全生產制度手冊》，并組織全體職工學習討論，使每個職工明確了解自己的工作職責、工作范圍、工作要求和工作標準，增加責任心。

　　（4）嚴格執行設備停送電聯系制度，重申無論機械、電氣人員要求停送電，都必須經過雙方值班人員簽字認可，否則不得進行停送電操作。

　　（5）制定了《機組大修各級生產領導安全責任制》和《機組大修安全措施》，對設備試轉、電氣核相、機械找平衡、熱工對行程、校液位、保護調試傳動、輔機和各系統分步試運、機組整體試運等項工作，都要明確負責人，實行統一指揮，并嚴格檢查各項安全措施。