一、事故經(jīng)過(guò)
1991年1月4日通遼兩臺(tái)20萬(wàn)機(jī)組運(yùn)行。1號(hào)翻車機(jī)連續(xù)翻車作業(yè)，4時(shí)50分將已卸完煤的一輛空車推至移車平臺(tái)上，這時(shí)負(fù)責(zé)移車臺(tái)作業(yè)的監(jiān)護(hù)人（劉×，臨時(shí)工，男26歲）在沒(méi)有采取任何防止溜車措施的情況下，打鈴聯(lián)系移車臺(tái)操作人開(kāi)動(dòng)移車平臺(tái)，由5號(hào)重車線向4號(hào)空車線移車，在移車平臺(tái)行進(jìn)過(guò)程中，空煤車箱自行滑動(dòng)溜車，操作人發(fā)現(xiàn)后立即停車，此時(shí)空車已溜出移車平臺(tái)，這時(shí)在移車平臺(tái)北側(cè)暖風(fēng)器前取暖的臨時(shí)工發(fā)現(xiàn)劉×被從移車平臺(tái)溜出的空車箱擠在翻車機(jī)配電間墻角處，立即喊人，將劉救出，送廠職工醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因
（1）這次事故是負(fù)責(zé)移車平臺(tái)作業(yè)的監(jiān)護(hù)人劉×思想麻痹，圖省事怕麻煩，沒(méi)有執(zhí)行分場(chǎng)規(guī)定的放鐵鞋防止溜車的臨時(shí)措施，使空車從牽車平臺(tái)上滑動(dòng)溜出。違章作業(yè)是這次事故的直接原因。
（2）燃料分場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)移車平臺(tái)反向止擋器長(zhǎng)期不好用，沒(méi)有積極想辦法盡快修復(fù)，對(duì)執(zhí)行臨時(shí)措施監(jiān)督不力，給事故留下了隱患。
（3）廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)燃料設(shè)備長(zhǎng)期存在的問(wèn)題沒(méi)有引起足夠的重視，沒(méi)有幫助分場(chǎng)認(rèn)真研究解決威脅人身安全的問(wèn)題，管理不善。
三、暴露出的問(wèn)題
（1）從這起事故中暴露出該廠一些人的安全意識(shí)淡薄，表現(xiàn)在有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和生產(chǎn)管理人員對(duì)移車平臺(tái)雙向止擋器、翻車機(jī)重車止擋器長(zhǎng)期損壞及現(xiàn)場(chǎng)工人長(zhǎng)期違章作業(yè)熟視無(wú)睹，他們既不堅(jiān)持對(duì)安全裝置進(jìn)行檢修，也不制止違章作業(yè)，這也是造成事故的一個(gè)重要原因。
（2）通過(guò)這次事故也暴露出該廠規(guī)章制度不健全，一些規(guī)程是建廠時(shí)制定的與現(xiàn)實(shí)際設(shè)備運(yùn)行情況不符，沒(méi)有及時(shí)修改。
（3）安全教育不夠，臨時(shí)工劉×原是卸煤砸大快工，后調(diào)到移車平臺(tái)做工作，在工種變動(dòng)時(shí)，分場(chǎng)沒(méi)有對(duì)劉×重新進(jìn)行安全培訓(xùn)和考試，安全教育不落實(shí)。
四、防范措施
（1）習(xí)慣性違章作業(yè)已成當(dāng)前安全生產(chǎn)中的大敵，習(xí)慣性違章作業(yè)所以屢禁不止，是有些領(lǐng)導(dǎo)和職工的安全意識(shí)淡薄，法制觀念不強(qiáng)，所以要求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)自學(xué)增強(qiáng)安全意識(shí)和法制觀念，強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，發(fā)動(dòng)群眾同各種習(xí)慣性違章行為作斗爭(zhēng)。
（2）仔細(xì)檢查是否存在長(zhǎng)期沒(méi)有解決威脅人身安全的隱患和設(shè)備缺陷，重點(diǎn)檢查燃料和運(yùn)輸?shù)脑O(shè)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)解決。
（3）要認(rèn)真抓好安全教育，對(duì)新到崗和變換崗位工作的臨時(shí)工、合同工等要有針對(duì)性的搞好安全培訓(xùn)，考試合格后方可上崗工作。
（4）要對(duì)照檢查本單位現(xiàn)行的各種規(guī)程、規(guī)定，如有與實(shí)際運(yùn)行情況不符或有漏洞的，要及時(shí)修訂補(bǔ)充健全。
（5）嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》（熱機(jī)部分）第97條的規(guī)定：沿鐵道兩側(cè)的人行道，應(yīng)經(jīng)常保持暢通。當(dāng)機(jī)車來(lái)到時(shí)或聽(tīng)到汽笛聲時(shí)應(yīng)及時(shí)向兩旁躲避。