一、事故經(jīng)過

　　1999年4月21日20時(shí)50分，牡丹江市某集團(tuán)公司熱電一分廠乙班除渣間值班員（司泵工）陳某，按規(guī)定到除渣間地下泵室巡回檢查，發(fā)現(xiàn)2號沖渣泵電機(jī)過熱，需要停泵。21時(shí)10分他打電話報(bào)告班長張某。張某從主控室來到除渣間和陳某一起下到泵室，經(jīng)檢查，2號沖渣泵電機(jī)確實(shí)很熱，便同意倒泵。陳某停下2號泵啟動(dòng)3號泵。21時(shí)20分，陳某將管鉗子卡在2號泵聯(lián)軸器的輪轂上，由于2號泵出口管截止閥門不嚴(yán)、逆止閥門不嚴(yán)，泵的葉輪在3號沖渣泵串過來的灰水沖擊下逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，管鉗子被甩起，打在陳某下頜部。張某急忙找人把陳某送到醫(yī)院，診斷為右下額骨粉碎性骨折、顱底骨折，經(jīng)搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　1.直接原因：

　　（1）陳某違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》第35條規(guī)定，將管鉗子卡在轉(zhuǎn)動(dòng)的聯(lián)軸器輪轂上，是造成這起事故的直接原因。

　　（2）2號沖渣泵出水泵的截止閥門和逆止閥門不嚴(yán)，也是造成該事故的直接原因。

　　2.間接原因

　　（1）安全教育不到位，特別是對職工關(guān)于沖渣泵的運(yùn)行規(guī)程的教育不夠；（2）班長對作業(yè)現(xiàn)場缺乏安全檢查，安全技術(shù)措施不具體；

　　（3）作業(yè)環(huán)境不良。

　　三、預(yù)防措施

　　（1）組織專業(yè)人員對設(shè)備附件缺陷及作業(yè)環(huán)境不良狀態(tài)進(jìn)行一次全面研究，制定整改措施，落實(shí)專人負(fù)責(zé)，近期內(nèi)加以解決。

　　（2）加強(qiáng)安全教育，組織職工重新學(xué)習(xí)各種操作規(guī)程，提高素質(zhì)。

　　（3）進(jìn)行現(xiàn)場安全檢查，解決存在的問題，堅(jiān)決制止“三違”現(xiàn)象。

　　（4）修訂、完善安全操作規(guī)程。