2013年6月25日17時35分許，張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司副產品庫發生一起機械傷害事故，造成1人重傷，經搶救無效死亡，直接經濟損失約70萬元。

　　接到事故報告后，縣政府、縣安監局及縣工信局有關領導及時趕赴事故現場，指導事故救援工作。

　　6月28日，依照國家有關規定，成立了以縣政府辦公室副主任李玉琛為組長，縣安監局副局長田超為副組長，縣安監局、縣工信局、縣監察局、縣公安局、縣總工會有關人員為成員的張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司機械傷害事故調查組（以下簡稱調查組），縣人民檢察院派人參加。調查組經過調查取證和技術分析鑒定，查清了事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議和事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司位于河北省涿鹿縣張家堡鎮上太府村北， 2005年6月份正式開工建設，2006年建成投產，設計年生產6萬噸淀粉及淀粉制品，投產后核定的年生產能力為10萬噸。2012年8月由張家口玉晶食品有限公司重組，成立了張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司，企業法定代表人張玉峰，共有職工256人，其中管理人員13人，專職安全管理人員3人。內部成立行政部、銷售部、生產部、采購部、財務部、質檢部等部門組成。安全處有專職安全員。

　　車間生產工藝：

　　玉米→浸泡→破碎→脫胚→精磨→篩洗→分離→精制洗滌→脫水→火烘→成品淀粉

　　二、事故發生、搶救及上報經過

　　2013年6月25日下午，張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司裝卸工于潤根、苑永亭、高海、張成軍等四人在噴漿車間裝噴漿，大約17點鐘左右，天突然下起了雨，司機怕噴漿被雨淋濕，他們四人就停止裝卸噴漿，回到了副產品庫。他們四人休息了一會兒后就起來和吳海豹、單正福、苑旭紅等七人準備往汽車上裝胚芽蛋白。因為皮帶輸送機機頭靠近貨物、機尾在外邊，所以需要將皮帶輸送機拉出來掉頭，以便裝運貨物。于是，在皮帶輸送機機尾左邊四人（苑旭紅、張成軍、單正福、吳海豹）、右邊三人（苑永亭、高海、于潤根）這七人一起抬起了機尾，向左轉動。當轉動大約幾秒鐘的時候，皮帶輸送機突然向右傾斜倒下去，左邊四個人對手握的皮帶輸送機的鋼管失去控制，右邊的苑永亭、高海二人及時躲開，沒被傷著，由于于潤根躲閃不及，被砸傷頭部。其余六人回過神來后見于潤根被皮帶輸送機壓在下面，就趕快過來抬起皮帶輸送機，將于潤根拽出來。大伙對著于潤根呼叫他的名字，他沒有任何反應，后來被廠部的車送往縣中醫院，由于顱腦損傷嚴重，經搶救無效于25日下午18點06分死亡。

　　事故發生后，吳海豹趕快給維修班長趙向東打電話說出事了，正在副產品庫取樣化驗的化驗員王存連聽見一聲響，看到皮帶輸送機倒了砸著人了，就跑出去門衛叫人幫忙救人。門衛岳海巍由于腿腳不便，就給安全保障部經理郭文兵打電話說副產品庫出事了、趕快過來看一下。郭文兵接到報告后，趕緊用對講機通知趙向東帶人去副產品庫搶救，自己也往副產品庫跑，路過生產副總經理劉啟文辦公室時向劉總做了簡單匯報，于是二人一同趕往事發地點，將傷者送往縣中醫院進行搶救。生產副總劉啟文將此事向廠董事長張玉峰做了匯報，同時向縣安監局和工信局報告了此事。縣安監局立即向政府主要領導及市安監局就此事進行了匯報。

　　三 、傷亡人員情況

　　于潤根，男，48周歲，涿鹿縣張家堡鎮上太府村人。裝卸工，工齡2年。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　在移動皮帶輸送機過程中，因支架輪右側鋼管銹蝕、受力不均導致皮帶輸送機右側鋼管折斷，向右傾翻，將于潤根頭部砸傷，經搶救無效死亡。
（二）間接原因

　　1、安全生產隱患排查治理等各項安全管理制度落實不到位，對事故隱患排查不細。

　　2、企業內部管理落實不到位，設備管理無臺賬，班組車間維修作業管理不嚴實。

　　（三）事故性質

　　通過以上分析，認定這是一起因隱患排查不到位、安全管理不到位造成的生產安全責任事故。

　　五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

　　1、趙向東，維修班長。工作不細心、不認真，對查出的事故隱患未能按照廠的規定制度嚴格執行，對事故負有直接責任。建議張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條給予撤職處分，并按照公司安全生產管理考核辦法的有關規定給予經濟處罰。

　　2、郭文兵，安全保障部部長，兼職安全員。未做好車間維修工作管理的督查工作，對存在的安全隱患排查不細，對事故的發生負有重要責任。建議張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條給予記過處分，并按照公司安全生產管理考核辦法的有關規定給予經濟處罰。

　　3、劉啟文，副總經理。未認真履行安全生產職責，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條給予警告處分。

　　4、張玉峰，總經理。未認真履行安全生產職責，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，涿鹿縣安全生產監督管理局對張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司主要負責人張玉峰處以其上年年收入30%的行政罰款。

　　六、對事故責任單位實施行政處罰的建議

　　張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司發生一人死亡的一般事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，涿鹿縣安全生產監督管理局對張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司處以13萬元的行政罰款。

　　七、防范措施

　　1、張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司要認真吸取“6•25” 機械傷害事故教訓，舉一反三，在全公司立即全面深入開展反“三違”和隱患排查治理活動，對重大事故隱患采取有力的措施，防止各類事故發生。

　　2、張家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司要開展全面性的安全生產教育培訓，增強全體職工的安全意識和防范意識，提高職工的自我保護意識和自我保護能力。

　　3、嚴格落實各項規章制度、崗位責任制和操作規程，明確責任，層層負責，加強現場安全管理，及時消除事故隱患，把安全管理落實到公司的每一個車間、班組，確保安全生產。