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關鍵在于消除操作隨機事件

2006-08-14   來源:安全文化網    安全文化 > 安全交流 > 正文
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    在生產過程中,凡是消除了隨機事件的操作,無不有效的避免了誤操作導致的事故,從而有效的保證了安全生產。下面列舉幾個事例說明消除操作隨機事件,保證安全生產有效性。

    事例一、曾經有冶煉鉛銻合金過程中,被鉛銻塊打傷腳的事故重復發生。與此同時鉛銻合金質量事故亦重復發生。為了避免事故現發生,就加大扣罰力度控制操作者,加強責任心,集中精力,做到操作無誤。然而與愿違,事故卻有增無減。操作者說,誰也不愿發生事故,但是很難自我控制,稍有疏忽大意就出問題。目睹現狀,管理人員、技術人員和操作者組成了攻關小組。針對問題,群策群力,創新改進,終于消除了操作隨機事件,制造了安全操作防護板(簡稱防護板)。在操作過程中一旦失手,鉛銻塊只能打在防護板上,而操作者卻安然無恙。打腳的事故從此消聲匿跡了。扣罰制度雖然沒有作廢,但是自消自滅了。

    在配制鉛銻合金過程中,攪拌時間,是影響質量的一個重要因素。由于操作者看鐘表控制時間,往往不準確,因而不合格時有發生。對不合品必須再回爐冶煉。其結果浪費了人力、物力和時間,造成了不應有的經濟損失。為此又研制了定時攪拌控制器。一開始攪拌至到規定時間自動停機。從而有效的保證了產品質量。如今這個小組一躍而成為安全質量效益型小組。取得了一本萬利的效果。

    實事說明,在維持現狀,不改進,不消除操作隨機事件的條件下,只靠扣罰制度控制責任心的操作,是一個惡性循環:維持現狀——發生事故——再維護現狀——再發生事故。即隱患不除,事故不止的循環。

    在創新改進,消除了隨機事件和條件下,責任心與科學方法相結合的操作,是一種良性循環:創新改進——安全生產——再創新改進——再安全生產。即消除隱患,確保安全的循環。

    事例二、在制造塑料零部件的過程中,零部件在注塑機中卡殼時有發生。取出廢件,需要用手從機上的取廢門取出。一不小心就被切去手指。這個小組的成員是青一色的女工。曾經有一女工離結婚的時間還有10天了。就在這個時候,被切去了4個手指。痛得不堪忍受。針對如此慘狀,為了避免悲劇再重演,就采取了停機取廢件的措施,并制定了制度。然而成效甚微,傷手的事故仍有發生。當操作者認識到操作隨機事件是傷手的惡魔時,決心消除它。于是操作者、管理人員和技術人員齊心協力攻破難關,研制了自動防護門。只有停機后才能打開防護門;一啟動運行就自動關上防護門。傷手的事故從此而告終。實現將操作隨機事件轉變為正確操作的必然事件。

    由此可見,無論是人的缺陷,還是物的隱患,只要不斷的創新改進,消除操作隨機事件,就能有效的控制和消除。為實現不卡殼不停機的目標,這個小組正在開展創新改進活動。

    事例三、錯充電誤放電事故多次發生的直接原因是操作者張冠李戴的填寫錯了記錄或把張三當成李四看錯了記錄,而導致了事故的發生。之所以填錯看錯記錄,一個重要原因是把充電記錄和放電記錄“合二而一”,為了一個記錄。這是個“混料”的記錄,容易出差錯。因此就把這個“混料”的記錄一分為二,編制為充電控制記錄和放電控制記錄。使操作者一目了然,可以起到避免差錯的作用。但是不徹底。其深層原因是,操作隨機事件這個隱患沒有消除。為此針對問題的癥結,建立了科學控制程序:充放電開始時,由聯系人、操作者和檢查人準確填寫記錄并經檢查(包括使用設備)正確無誤,方可充放電,三人再簽字。停止充放電時亦如此。這就是責任心與科學方法相結合的操作,如虎添翼,卓有成效。取得了事半功倍的效果。把誤操作的概率嚴格控制在零極限上了。

    在操作上實施“三檢制”,稱做操作“三檢制”。是一種預防方法。因為實踐證明此法行之有效,而被納入工藝。稱為“三位一體操作無誤法。”此法之所以有效,是因為在關鍵時刻對關鍵操作,實施操作“三檢制”。當然對非關鍵的操作也不放過檢查。將檢查貫穿操作過程。不但做到了操作準確無誤,保證了安全生產,而且使充放電流也完全符合標準要求,從而提高了產品質量。

    事例四、操作隨機事件既普遍又根深蒂固。所說的是指有些操作無論是重復性的、一次性的,還是硬操作、軟操作,往往存在隨機事件。所說根深蒂固,是長期存在而難以消除。為了概括的說明問題,引用唐僧師徒西天取經故事中的一個小插曲:有一個千年老龜以載師徒過深水為條件,委托師徒向如來佛請示一事。師徒經受了千辛萬苦,克服了艱難險阻,戰勝了個個妖魔鬼怪,終于獲得了圣經。當師徒凱旋回歸時,老龜滿懷希望的又載著師徒往回渡。在即將到達岸邊時老龜問如來佛怎么說的,師徒都忘記要請示的事,老龜大失所望,一怒之下將師徒翻入水中。師徒急忙將濕了的圣經在巖石上曬。盡管千方百計的搶救圣經,還是造成了經文殘缺不會的悲劇。在忘記的這個問題面前,神通廣大,火眼金晴齊天大圣也顯得無能為力。雖然是神話故事,但是說明了忘記的問題不是始于如今而在古代就害人了。無論是圣賢還是凡人都有可能因忘記的問題而導致事故的發生。其重要原因是單憑記憶,不靠科學。如果師徒把到西天取經所要解決的問題都一一的做好記錄,并逐一的請示解決,就可避免殘缺不全的悲劇。

    曾經有一個掌握電工知識頗多的老配電工,因一時迷糊而導致了錯充、錯放電質量事故。他后悔莫及的說,自認為從事多年重復性配電操作,不會出問題,可是與所想相反。認識到沒有消除隨機事件的操作,沒有責任心與科學方法相結合的操作,就是操作再熟練也難免不發生事故。

    忘記的問題,不但存在工作中,也存在家庭生活中。有的人把鑰匙忘在宿舍里了,就爬樓進窗取出鑰匙,有的墮樓而亡。用煤爐取暖要嚴防煤氣中毒,這已是家喻戶曉的事了。然而每年都有因忘記蓋爐蓋發生煤氣中毒的事故。

    從上述事例中可找出操作隨機事件存在的根源。諸如疏忽大意、一不小心、一時失神、一時迷糊、忘掉所記等缺陷,就是操作隨機事件的根源。即事故隱患。古今中外由這些隱患導致了不少的悲劇。之所以悲劇多而不盡,是因為這無形的隱患存在于人的思想、精神、靈魂之中。是非常不易消除的。只有用消除操作隨機事故件來避免,靠科技來預防。

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