1. 事故過(guò)程簡(jiǎn)述

　　l989年，某裝卸勞動(dòng)服務(wù)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，帶領(lǐng)12名工人到某路橋碼頭，為某儲(chǔ)運(yùn)站卸船上的紅磚。使用的起重設(shè)備是該儲(chǔ)運(yùn)站起重機(jī)駕駛員駕駛的履帶起重機(jī)。當(dāng)運(yùn)磚船靠上碼頭后，工人都戴好安全帽準(zhǔn)備開(kāi)始進(jìn)行卸磚作業(yè)。卸磚作業(yè)的工人分兩組，一組在岸上，一組在船上，船上6名工人又分3組，即船頭、船尾和船中，每個(gè)格子2名工人，其中工人Y某和D某在船中間的格子。D某站在船艙內(nèi)側(cè)靠碼頭邊，Y某在船艙外側(cè)部位，在把中間磚格起重鏈的4個(gè)鉤子掛好后指揮起吊，并用手擋扶鉤鏈防止脫鉤。起重機(jī)駕駛員看到起重鏈的4個(gè)鉤子掛好后便開(kāi)始起升。當(dāng)?shù)跗鸬募t磚提升不到30cm左右時(shí)，只聽(tīng)“叭”的一聲，起重臂落了下來(lái)，將Y某砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　2. 事故原因分析

　　經(jīng)調(diào)查了解，該站為防止該起重機(jī)超載出現(xiàn)事故，根據(jù)該機(jī)機(jī)況作出了“吊車臂架傾斜度限位40°，限吊1t”的規(guī)定。為此，在起重臂變幅的下限位處安裝了限位保護(hù)裝置加以控制。由于起重機(jī)駕駛員為了在潮位較低、船泊位距岸邊較遠(yuǎn)的情況下也能隨意進(jìn)行變幅作業(yè)，便自作主張將起重機(jī)變幅的下限位保護(hù)裝置拆除。并且駕駛員違反安全規(guī)定，有時(shí)又將起重臂放到水平位置，且起吊質(zhì)量均在1t以上，從而使該起重機(jī)常處于超載運(yùn)行狀態(tài)。當(dāng)跟班機(jī)修工見(jiàn)到這一違章作業(yè)向駕駛員提出勸告時(shí)，他又不加理睬，繼續(xù)超載作業(yè)，致使起重臂端部的鋼絲繩變幅定滑輪銷軸急劇磨損，斷裂飛出，使起重臂墜落。

　　另外還發(fā)現(xiàn)，該站設(shè)備定期檢查維護(hù)存在漏洞。在事故現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)發(fā)現(xiàn)，滑輪銷軸與孔出現(xiàn)嚴(yán)重磨損，其磨痕既有新痕跡也有舊痕跡，且潤(rùn)滑的油孔己堵塞，致使銷軸在潤(rùn)滑不暢、超載運(yùn)行時(shí)加劇磨損而斷裂。

　　3. 事故中應(yīng)汲取的教訓(xùn)

　　從事故調(diào)查中我們了解到，該儲(chǔ)運(yùn)站對(duì)于吊裝機(jī)械施工的安全管理方面做了一些工作，能夠根據(jù)該起重機(jī)機(jī)況作出“吊車臂架傾斜度限位40°、限吊1t”的規(guī)定，并且在起重臂變幅的下限位處安裝了限位保護(hù)裝置。這說(shuō)明儲(chǔ)運(yùn)站對(duì)安全防護(hù)還是比較重視的，采取了一定的措施。但是我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，安全管理工作不是一勞永逸的，雖然有規(guī)定、有措施，但是如果不進(jìn)行監(jiān)督、檢查，再好的規(guī)定和措施也很難取得最佳的效果。

　　此次事故最大的教訓(xùn)在于，操作人員在有明文規(guī)定且加裝限位裝置的情況下，竟然視而不見(jiàn)，且自作主張拆除限位保護(hù)裝置，實(shí)在是毫無(wú)安全意識(shí)。這說(shuō)明，對(duì)于操作人員僅要求“持證上崗”是不夠的，管理單位還應(yīng)該經(jīng)常地開(kāi)展安全教育，進(jìn)行培訓(xùn)和考核，使他們時(shí)刻繃緊“安全生產(chǎn)”這根弦，提高遵守安全操作規(guī)程的自覺(jué)性。