某變電站在完成10 kV配電構架技改工作后的恢復送電過程中主變10 kV開關(斷路器)母線側刀閘幾次合不到位，在場的檢修人員在未采取任何安全措施、未辦理許可手續的情況下，協助運行人員現場調試，地面調整無效時，檢修人員便上設備構架進行調整，誤登帶電構架，觸及帶電設備，發生人身觸電大面積電弧灼傷的人身重傷事故。

　　一、事故經過

　　2005-10-25T10:45，該變電站發出變電一種工作票，工作任務是：“該站10 kV配電構架技術改造，10 kV各出線隔離開關引線連接”。

　　18:40，該工作票上的工作任務全部完成，值班員報告調度后，調度即下令拆除站內10 kV母線及相關設備上的所有安全措施。18:42，開始操作，18:56，操作完畢，18:58，調度下令10 kV母線及所有出線、1，2號主變壓器10 kV側由檢修轉熱備用。

　　19:00，由值班員李某操作，王某等監護，當按操作票程序操作到2號主變壓器10 kV開關母線側隔離刀閘時，該刀閘幾次合不到位，于是在場的檢修工區3名工作人員主動在地面幫助運行人員進行調整，地面幾次調整無效后，需要到刀閘上端機構進行調整。在上構架之前其中1名檢修人員曾詢問“構架設備有沒有電”，在場的運行人員回答“2號主變壓器10 kV側開關沒合，沒電”。

　　實際上，依據操作程序，2號主變壓器10 kV開關的變壓器側刀閘已合上，2號主變壓器10 kV開關變壓器側已帶電壓，在場的所有人員也未意識到開關一側已帶電，在沒有做任何安全措施，未辦理臨時工作票(應急搶修單)的情況下，檢修人員曹某便從2號主變壓器10 kV開關變壓器側即帶電側爬梯向帶電構架上攀登，在場的運行、檢修人員也未加制止。當曹某爬上開關設備構架時，觸及帶電設備引起燃弧，造成弧光短路。此時只聽到“嘭”的一聲巨響，地面人員抬頭看到曹某坐在開關變壓器側的母線上，右手緊緊抓住設備支架且全身著火，同時高聲呼喊“救命”。地面人員立刻取來干粉滅火器撲滅曹某身上的大火，慌亂之中還認為10 kV變壓器側母線此時還帶有電壓，于是，值班員去主控制室取萬能鑰匙跳2號主變壓器電源開關無效，此時曹某身上的大火已經撲滅，在場人員取來接地線拋擲在2號主變壓器10 kV開關變壓器側母線上，試圖將母線短路使主變壓器電源開關跳閘。事實上，在發生弧光短路的瞬間，2號主變壓器的高后備保護動作已將110 kV與35 kV兩側開關跳閘。在做完上述措施后，返回的檢修人員匯同現場人員用安全帶將曹某從設備構架上放至地面，緊急呼來救護車將受傷者快速送往醫院救治。經醫生鑒定受傷者燒傷面積占人體面積53%，為三度重傷。

　　二、事故原因分析

　　1、運行人員在操作過程中發現設備缺陷時，

　　未嚴格遵守《電業安全工作規程》規定，是導致此次事故發生的直接原因。不辦理工作票、不驗電、不做安全措施、不履行工作許可手續，檢修人員對缺陷進行處理時也不加以制止。

　　2、場檢修人員安全意識淡漠，嚴重違反《電業安全工作規程》的規定，既不辦理工作票，又未履行工作許可手續，在沒有采取任何安全措施的情況下，擅自登桿作業，是導致此次事故發生的直接原因。

　　3、行人員不熟悉站內設備運行方式，不明確操作過程中運行方式變化后的設備帶電狀況，判斷設備帶電與否失誤。工作現場次序混亂，運行操作與檢修工作交替進行是導致此次事故發生的主要原因。

　　4、人員不認真履行安全職責，未做到“三不傷害”的要求，忽視相互關心工作安全和監督現場安全措施的實施。

　　5、安全管理不到位，技術培訓欠缺，對《電業安全工作規程》的學習、執行、落實流于形式，規程理解欠缺，甚至不熟悉基本規定；對違章違紀行為構成的危險認識不足，缺乏安全防范意識，貪圖便捷，怕麻煩，冒險作業。

　　三、暴露的問題

　　1、運行人員未按《電業安全工作規程》的規定認真履行工作票制度、工作許可制度，嚴重違反《電業安全工作規程》的多條規定。

　　2、檢修人員安全意識淡漠，習慣性違章嚴重。未嚴格執行《電業安全工作規程》中的工作票制度、工作監護制度、工作許可制度；在電氣設備上的工作，應填用工作票或事故應急搶修單；檢修設備停電，應把各方面的電源完全斷開，禁止在只經斷路器(開關)斷開電源的設備上工作。

　　3、應急處理過程中存在判斷失誤及操作不當現象。判斷是否停電未用驗電器驗電；也未到隔離刀閘處檢查刀閘是否處在斷開位置；未及時拉開2號主變10 kV側刀閘；未驗電裝設接地線。

　　4、各級管理人員未能深入工作現場；安全教育、崗位培訓欠缺，事故演習未有效地結合工作實際；對《電業安全工作規程》的學習不夠深入透徹，未能在實際工作中認真執行，沒有將安全工作與生產活動進行有機的結合，沒有養成遵章守紀的良好習慣。