(1993年11月19日13時25分 火災)
1993年11月19日中午,深圳市龍崗區葵涌鎮致麗工藝制品廠發生特大火災事故,死亡 84人(其中女82人,男2人),重傷20人,輕傷25人,燒毀廠房1600平方米和一批原材料、設備等,直接經濟損失260多萬元。
一、事故情況
11月19日13時25分,外商投資企業致麗工藝制品廠(以下簡稱致麗廠)廠房一樓東北側倉庫布料堆垛突然起火,火勢順著風向朝廠房東南和西側迅速蔓延。13時40分鎮消防隊接到報告,立即出動2輛消防車,21名消防隊員及應急分隊民兵,5分鐘后到達現場進行撲救。深圳市消防支隊先后調集12個中隊20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮的解放軍也調動200多名官兵,以最快的速度奔赴現場滅火救人。深圳市有關領導也迅速趕赴事被現場指揮撲救。由于風大火猛,廠房外面又無消防栓,消防車不得不到一公里以外取水,給撲救工作增加了很大困難。經過奮勇撲救,火勢于11月19日14時45分得到控制,16時20分大火被撲滅。
二、事故原因及分析
經過事故現場勘查及現場殘留物取樣分析,此次事故的直接原因是電線短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災。由于可燃物在燃燒時產生有毒氣體,而廠房的疏散通道不暢通,工作場所人員密度大,平時沒有進行消防教育和演練,致使大量職工不能及時從火場撤出而中毒窒息,造成重大人員傷亡。
致麗廠的廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物,建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼倉庫,庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內裱海棉、嗜士布等可燃物堆放高達2米。通過庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒有套管絕緣?傠婇l上用兩根2 5毫米粗的銅絲代替保險絲。二樓是手縫和包裝車間,西頭有辦公室;廁所被改作廚房,放有兩瓶液化氣。三樓是制衣車間。該廠實行封閉式管理。兩個樓梯,東邊一個用鐵欄柵隔開,與廠房不相通;兩邊的樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個大門有兩個被封死,一個被鐵柵隔在車間之外。職工上下班只能從西南方向的大門出入,通過一條用鐵柵圍成的只有0.8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網。起火初期,火勢不大,部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救,但因不懂操作而未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應作用下,火勢迅速蔓延到二樓,波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠長黃某不組織工人疏散,自己打開窗戶爬繩子逃命。二三樓近300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對著樓梯口的西北門被封死,職工下到樓梯口,要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出。由于路窄人多,互相擁擠,濃煙烈火,視線不清,加上燃燒的化纖物散發出大量有毒氣體,許多職工被毒氣蒸倒在樓梯口附近,造成重大傷亡。
上述情況表明:致麗廠違章安裝電器設備,電源開關沒有使用保險絲,電線沒有套管絕緣,并在電源線下堆放大量可燃物,致使電線短路時所產生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上,引燃了裱海棉、嗜士布等可燃物品。這是火災的直接原因。
該廠在車間內設置倉庫,用可燃物(木板)作隔墻,致使倉庫內著火后迅速燒過隔墻燃向倉庫外,加之廠方沒有對職工進行安全防火教育,職工自救能力差,廠長又只顧自行逃命,沒有組織滅火,因而未能在起火初期將火撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。
該廠違反防火規定,封閉廠房樓梯的安全出口,在疏散通道堆放貨物,車門員工密度過大,火災時無法迅速撤離現場,滯留在廠房內的員工吸入有毒煙氣窒息致死。這是火災中造成重大傷亡的主要原因。
綜上所述,致麗廠于1993年11月19日發生的特大火災,是廠方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責任事故。
三、事故責任及處理
。ㄒ唬┲蔓悘S的責任
1.無視國家安全生產法規,雇用無證電工,電線電器安裝不符合安全要求,長期超負荷用電;廠房與倉庫混用,在電源線下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道,車間人員密度過大,沒有建立防火安全制度和義務消防隊。
2.違反消防管理條例。該廠接到火險隱患整改通知書后,只作了部分整改,重大火險隱患沒有消除,卻采取行賄等不正當手段獲得了整改合格證。
3.廠領導失職,在發生火災時,沒有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離,只顧自已逃命。
上述行為違反了《中華人民共和國消防條例》、國務院《工廠安全衛生規程》、公安部《倉庫防火安全管理規則》和《廣東省勞動安全衛生條例》。
該廠名義上是來料加工,實際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨資企業,由勞某掌握生產管理大權。違反安全生產和消防管理法規,整改工作不落實,主要責任在勞某。廠長黃某協助勞某管理工廠,是該工廠防火安全責任人,發生火災時沒有負起指揮滅火和組織工人撤離的責任,嚴重失職。由司法部門追究勞某、黃某的刑事責任。
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1.對致麗廠的整改工作督促檢查不力。市消防局派出的整治小組于1993年3月對致麗廠進行防火檢查,5月份進行驗收,鎮政府均有人陪同,對致麗廠的火險隱患完全了解,但沒有嚴格要求和督促該廠整改。深圳“8.5”特大爆炸事故后,深圳市委、市政府再次部署全市徹底檢查火災隱患,提出了明確具體的要求,鎮政府沒有認真落實。
2.向整治小組行賄說情。在消防整治期間,鎮長曾某授意鎮經濟發展總公司向整治小組送了“生活補貼”費。后曾某又批準該公司送給整治小組“伙食補助”費,旅游費等。曾某還寫信要求整治小組給22家沒有整改好的工廠發整改合格證(實際發20家)。
上述行為違反了《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消防條例》和《廣東省勞動安全衛生條例》。
由司法部門追究鎮長曾某的刑事責任,對鎮經濟發展總公司有關人員也要作出適當處理。
。ㄈ┦邢啦块T派往葵涌鎮的整治小組有關人員的責任
整治小組成員吳某、李某、陸某在檢查致麗廠的火險隱患中,雖然發了整改通知書,但督促整改不力。整治小組一些成員收受鎮經濟發展總公司和致麗廠的錢款后,放棄原則,在重大火災隱患沒有整改的情況下,仍發給工廠合格證。
上述行為違反了《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國消防條例》。
由市檢察機關立案偵查,依法處理。
四、教訓和建議
。ㄒ唬┙逃鶎痈刹亢推髽I負責人在進一步抓好生產的同時,要切實地抓好安全工作。
葵涌鎮是深圳的邊遠地帶,交通不便,條件較差。鎮政府為吸引外資,對外商比較遷就,在安全生產管理上不敢嚴格要求.對火災隱患的整治抓得不緊,督促檢查不力,甚至向消防整治小組行賄說情,這是非常錯誤的。要反復教育基層干部和企業負責人,認清自己的責任,不僅要抓好生產,還要保護國家財產和人民生命的安全;認識到搞好安全生產才會有好的效益。各級領導下基層檢查生產,要同時檢查安全管理;考察干部,既要看他抓生產有無成績,又要看他對安全工作是否重視,不重視安全工作的干部不能提拔重用。
(二)對不符合消防要求的廠房,要制定辦法,切實加以改造。
調查組建議責成有關部門盡快制訂改造不合格廠房的辦法。這個辦法既要符合消防工作的基本要求,又要切實可行,盡可能不影響生產,并限期抓好落實。同時,企業要制定火災應急方案,進行演練,一旦發生火災,要把人員傷亡和財產損失減少到最低限度。
。ㄈ⿲ν馍掏顿Y企業和三來一補企業,要把防火責任人落實到外商身上。
致麗廠整治火險隱患不落實,一個重要原因是外商不愿投資搞消防設施和另建倉庫。港商一方面買了保險,發生火災后可以領到大筆補償,另一方面叫中方廠長當防火責任人,而實際上中方廠長有職無權,買個滅火筒也得經香港老板同意。根據“責、權、利”統一和“誰受益、誰管理、誰負責”的原則,凡是以外商投資為主辦的企業,要把防火責任人落實到外商頭上;鶎诱推髽I主管部門要定期向外商進行安全生產法規和防火知識的宣傳教育。
(四)鎮一級政府要建立安全生產管理部門,并加強基層消防隊伍的建設。
深圳市鎮一級都沒有專門的安全生產管理機構,這項工作一般由鎮政府的工業辦或下屬的經濟發展公司兼管。隨著鄉鎮企業的蓬勃發展,不少鎮有數百家乃至上千家企業,應當實事求是地設置安全生產機構,人員可以通過精簡機構調劑解決;鶎酉狸犖橐惨鄳訌。
。ㄎ澹┮⒔∪髽I工會組織
必須在企業建立工會組織,維護工人權益,依靠工廠員工,加強對企業安全生產的監督。同時,還要向外商宣傳工會的性質和任務,打消他們的顧慮,爭取他們的支持配合。企業工會充分發揮作用,建立一套切實有效的辦法,保證工人合法權益。
。┳グ踩a要同反腐敗結合起來。
深圳市派往葵涌鎮的消防整治小組索賄受賄,貪贓枉法,鎮政府主要領導授意行賄說情,均對火災隱患整治失職。這種腐敗行為是火災事故得以發生的重要原因之一。建議在抓安全生產的同時要與反腐敗斗爭結合起來,加強自身建設特別是要整頓和純潔基層消防執法隊伍。今后開展大檢查,抽調人員要素質好,經過培訓,并規定嚴格的紀律,對循私枉法的要嚴肅查處。 《中國特大事故警世錄》