(1971年2月10日20時45分  火災)

一、事故概況及經過

　　1971年2月lo日20時45分，北京農藥一廠除草醚合成工段因反應失控致合成釜噴料著火，死亡3人，重傷1人，輕傷1人，經濟損失15000元。

　　是日20時45分，該廠除草醚生產車間合成及水拂崗位上的4名工人在北反應釜進行出料、備料和水洗作業時，南反應釜的溫度失控發生沖料。物料沖破釜上蓋的填料，整個廠房燃起失火。正在樓上操作的3人見狀，迅速沖向控制室以切斷電源，但為時已晚，大火撲滅了室內的照明，致3人在黑暗中死亡。另1名負責放料的工人在黑暗中從樓梯上摔下，將右小腿摔成開放性骨折。另1名參加搶救的人員受輕傷。

二、事故原因分析。

　　1．當時，除草醚的工藝尚不完善，具有較大的危險性，全國9個同類生產廣，均發生過程度不等的類似事故。

　　2. 反應釜周圍未設防火墻等隔離設施，也未采取遠距離控制。

　　3. 當班的部分工人違反化工部頒發的有關規定，有人離崗去抄歌片等，致頂崗作業人員不足。

　　4．4名頂崗人員忙于操作北反應釜，忽視了南反應釜的作業，違反了本廠除草醚操作規程的規定，致南反應釜升溫過高，反應失控，造成沖料。

三、防止同類事故的措施

　　l. 完善工藝流程，降低生產過程中的危險性。

　　2．采取隔離操作。   

　　3．加強職工的遵章守紀教育，杜絕違章違紀現象的發生。