一、事故相關(guān)單位基本情況及事故簡要經(jīng)過

　　南京龍溪化工有限公司位于六合區(qū)長蘆街道，主要生產(chǎn)熒光增白劑、顏料、染料中間體，主要原料為硫磺、二甲苯、對甲基苯甲酸等。

　　發(fā)生事故的為熒光增白劑車間，該車間共有8個反應(yīng)釜，2個在用，主產(chǎn)品為熒光增白劑，原料及廢渣為二甲苯、硫磺等。

　　2010年10月20日上午7時40分許，該公司4車間（OB-1車間）二甲苯回收崗位，當(dāng)班操作工在操作4#蒸餾釜釜底閥進行放料作業(yè)時，失手將釜底閥柄墜落至殘液桶內(nèi)，導(dǎo)致釜底閥無法操控，釜內(nèi)約200千克殘液全部外溢并溢出殘液桶，沿地面向四周流淌，遇高溫激發(fā)能量引燃殘液中揮發(fā)的二甲苯，引發(fā)火災(zāi)。

　　事故發(fā)生后，市區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)及安監(jiān)局、消防等部門負責(zé)同志先后趕赴現(xiàn)場指揮滅火和處置。

　　二、事故原因初步分析

　　經(jīng)初步調(diào)查，事故的直接原因是該公司操作工在操作釜底閥放料時，失手將釜底閥柄墜落殘液桶內(nèi)，導(dǎo)致釜底閥無法操控，釜內(nèi)約200千克殘液全部外溢并溢出殘液桶，沿地面向四周流淌，遇高溫激發(fā)能量引燃殘液中揮發(fā)的二甲苯，引發(fā)火災(zāi)。

　　間接原因是企業(yè)安全管理不到位，安全理念陳舊，管理手段落后，未形成科學(xué)規(guī)范管理；安全投入不足，裝備水平低下，工藝裝置本質(zhì)安全度低，危險工藝仍靠人工操作；應(yīng)急處置不當(dāng)，事故發(fā)生初期，未能有效及時地控制泄漏的物料和初期火災(zāi)，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延，釀成損失及影響擴大；員工素質(zhì)低，培訓(xùn)針對性不強，事故發(fā)生初期，現(xiàn)場作業(yè)人員不能正確使用應(yīng)急器材，現(xiàn)場班長及車間領(lǐng)導(dǎo)未能正確指揮當(dāng)班操作人員對泄漏事故和初期火災(zāi)采取有效措施，致使事故未能有效控制。

　　由于該公司對前期發(fā)生的兩起事故未加以足夠重視，對各項法律法規(guī)置若罔聞，未能將安全生產(chǎn)要求落實到實處，最終再次導(dǎo)致此次火災(zāi)事故的發(fā)生。

　　三、應(yīng)當(dāng)深刻吸取的教訓(xùn)和有關(guān)工作要求

　　為深刻汲取事故教訓(xùn)，防止化工生產(chǎn)企業(yè)�；肥鹿侍ь^，現(xiàn)進一步強調(diào)以下要求：

　　1、立即行動，開展涉及�；返幕どa(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項檢查

　　檢查的重點：一是員工培訓(xùn)是否到位，“三違”現(xiàn)象是否得到有效控制；二是管理制度和操作規(guī)程是否科學(xué)有效，是否得到有效貫徹落實；三是涉危工藝自動控制技術(shù)是否符合要求，企業(yè)是否按照國家、省、市要求裝備與涉危工藝相適應(yīng)的自動控制技術(shù)；四是應(yīng)急救援器材是否正規(guī)渠道采購供應(yīng)，是否合格產(chǎn)品，是否能根據(jù)需要常備有效并完整好用，從業(yè)人員是否能正確使用應(yīng)急器材；五是崗位操作人員是否具備與崗位相適應(yīng)的基本應(yīng)急處置能力，現(xiàn)場指揮人員是否能正確履責(zé)。

　　對于曾經(jīng)發(fā)生過事故的企業(yè)更應(yīng)列為檢查的重點對象，以鐵的手腕加強監(jiān)管，對安全條件較差、存在安全隱患的企業(yè)，堅決要求停產(chǎn)并責(zé)令改正。對不符合安全生產(chǎn)條件的，及時提請政府關(guān)閉。

　　以上檢查，按照企業(yè)自查、區(qū)縣復(fù)查、市局組織分片互查的形式進行，要確保實效。

　　2、完善預(yù)案，開展應(yīng)急救援演練

　　各區(qū)縣安監(jiān)局要高度重視應(yīng)急救援預(yù)案與演練工作，督促轄區(qū)企業(yè)加強預(yù)案體系建設(shè)、救援隊伍建設(shè)、救援物資裝備建設(shè)，強化預(yù)案演練，通過演練完善預(yù)案，提升企業(yè)與員工的應(yīng)急處置能力。重點是：應(yīng)急救援預(yù)案是否完善、有效，是否針對具體崗位制定有特定針對性的預(yù)案；崗位操作人員是否按規(guī)定定期開展演練，是否具備與崗位相適應(yīng)的基本應(yīng)急處置能力；應(yīng)急指揮人員是否業(yè)務(wù)熟練。

　　3、舉一反三，強化隱患整改，防止事故發(fā)生

　　“7.28”事故發(fā)生后，全市在各行業(yè)開展了安全生產(chǎn)大排查活動，各化工企業(yè)必須嚴(yán)格做到：一是要對排查中發(fā)現(xiàn)的隱患切實加以整改，防止帶病生產(chǎn)釀成事故；二是要建立隱患排查整改長效管理機制，切實強化隱患排查整治工作對安全生產(chǎn)的保障作用；三是突出重點崗位、薄弱環(huán)節(jié)的安全管理，針對各自企業(yè)不同的工藝、原料、產(chǎn)品及崗位特點特性和裝備、技術(shù)及管理薄弱環(huán)節(jié)，針對人員素質(zhì)的差異，通過增加投入、強化教育培訓(xùn)、規(guī)范管理程序、汲取先進經(jīng)驗等方法途徑切實提升本質(zhì)安全度，切實完善管理程序，切實提升人員素質(zhì)，真正做到安全生產(chǎn)、平安發(fā)展。

　　4、加強企業(yè)間的交流合作，強制推行安全標(biāo)準(zhǔn)化管理

　　我市化工企業(yè)管理水平參差不齊。有跨國公司各具特色的代表世界先進水平的安全管理模式，有具備中國特色的大型國有企業(yè)的較為成功的安全管理模式，有富有特點的民營企業(yè)的安全管理方式，亦有眾多企業(yè)存在安全管理的諸多不足，嚴(yán)重影響了我市安全生產(chǎn)長治久安局面的形成。為扭轉(zhuǎn)這一不利形勢，各區(qū)縣安監(jiān)局要認真分析企業(yè)的優(yōu)缺點、長短處，切實利用好這次警示教育和安全宣講成果，加強企業(yè)間的交流合作，引導(dǎo)安全管理先進企業(yè)發(fā)揮“傳、幫、帶”作用，督導(dǎo)安全管理欠缺企業(yè)取長補短，實施安全標(biāo)準(zhǔn)化管理，切實建立各具特色的安全管理體系，提高全市化工行業(yè)整體安全水平。