一、事故單位概況
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艾家溝礦業公司位于懷來縣新保安鎮，前身為懷來縣艾家溝煤礦，屬新保安鎮鎮辦集體企業，1978年建井，1986年投產，生產能力6萬噸/年。2011年按照河北省人民政府《關于加大小煤礦關閉力度加快推進煤礦企業兼并重組的決定》（冀政〔2011〕45號）要求，根據《河北省人民政府關于張家口市地方煤礦兼并重組工作方案的批復》（冀政函〔2011〕220號）文件批復，由冀中能源張家口礦業集團有限公司（以下簡稱張礦集團）整合艾家溝煤礦。2011年6月28日張礦集團與懷來縣政府簽訂煤炭資源整合框架協議，2012年3月29日簽訂煤礦整合重組協議。2012年6月5日張礦集團與懷來縣新保安鎮政府簽訂煤礦接管協議，由張礦集團控股51％、新保安鎮政府持股49％，組建成現在的冀中能源張礦集團懷來艾家溝礦業有限公司，擬經過整合技改，生產能力由6萬噸/年提高到15萬噸/年。
�。ǘ┏肿C情況
《關于進一步規范煤礦資源整合技改工作的通知》（安監總煤監〔2010〕185號）文件規定：資源整合方案中的所有煤礦和兼并重組方案中的被兼并煤礦，必須停止生產，由原頒證（照）機關依法吊（注）銷或變更相關證（照）。
總經理李建義，礦長資格證：證號D071208006，發證時間2012年8月28日。
礦長安全資格證：證號第12213011800299，有效期自2012年8月26日至2015年8月25日。
營業執照：注冊號為130730000012090 1/2，有效期2012年12月3日至2032年12月2日。
采礦許可證正在變更中，煤炭生產許可證和安全生產許可證已經被注銷。
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1．張礦集團接管前礦井狀態
從2008年10月到2012年6月張礦集團接管前，該礦按照河北省政府生產能力30萬噸/年以下的小煤礦全部停產整頓的要求，艾家溝礦業公司一直處于停產待整合狀態，只允許通風、排水，屬停產停建礦井。
該礦整合前井下巷道大部分為木棚支護，井下六大系統不完善，只有部分巷道裝備消防供水管路，礦井機電設備基本為淘汰和禁用設備。
2．張礦集團接管后礦井狀態
2012年3月張礦集團簽訂煤礦重組協議后，2012年5月5日派駐了5名領導層管理人員，分別擔任公司總經理、安全副總經理、機電副總經理、總工程師、經營副總經理。
張礦集團接管后，對主、副井筒部分木支護進行了更換，對井下存在木棚支護、不符合要求機電設備（如無煤安標志750空壓機）、供水施救設施等安全隱患進行了排查，計劃待礦井技改方案批準允許井下施工作業后，再實施整改。
事故前，礦井尚未批準技改，處于停產停工等待技改狀態，每天由礦級領導輪流值班，地面安排有主通風機司機、電鉗工和礦燈充電工上崗，每班安排2～3名人員下井巡查、排水。
�。ㄋ模┑V井自然開采條件和主要系統
該礦井田煤系地層屬中生界下侏羅系下花園統下部煤層，含可采煤層2層，層間距平均20m，煤層厚度1.5～3.1m，煤層傾角50°～80°，頂底板巖性均為中細砂巖，中等穩定，煤種為低灰特低硫貧煤。礦井地質構造條件為中等偏復雜，水文地質條件簡單。礦井屬高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，煤的自燃傾向性為三類不易自燃。
礦井三斜井開拓，主井斜長554m，坡度22°，副井斜長445m，坡度24°，風井斜長445m，坡度23°，均為梯形木支護。主、副井均安裝JT1200/1000單滾筒纏繞式絞車，混合提升、行人和進風，風井回風兼做安全出口。井下單水平分區布置，石門揭煤，小區段煤層平巷回采，立眼上下人員、溜煤。井下運輸大巷、石門鋪設15kg/m軌道，人工推車或調度絞車運輸。
礦井采用中央并列抽出式通風，主、副井進風，風井回風。風井地面安設2臺4-72-11№10C離心式通風機，1臺運轉，1臺備用。事故前，礦井總進風量846.79m3/min、總回風量851.81m3/min，負壓709Pa。
礦井采用一級排水系統，在主井750水平井底車場安設2臺D12-25×7水泵，電機功率37kw，一臺工作，一臺備用，地面有1臺同型號檢修水泵，主、副水倉總容量60m3，主井敷設2趟直徑64mm排水管路至地面。副井井底安設2臺潛水泵，將北采區積水經副井筒排至地面。
礦井采用雙回路供電，6kv電源來自懷來礦業有限公司35/6kv變電站。
礦井750水平安裝1臺無煤安標志的空氣壓縮機，空氣壓縮機型號為W-3/5（該設備購置安裝于2008年之前，張礦集團接管后，艾家溝礦業公司計劃礦井批準技改時，將該設備與其它淘汰設備一起進行更換）。
（五）事故地點情況
事故前，井下布置有750水平南采區、750水平北采區共兩個采區，北采區處于封閉狀態。井筒及石門大部分為裸巷，局部為梯形木棚支護，煤層巷道采用梯形木棚支護、窯柴背幫背頂，立眼為井字形木垛支護。
事故發生時，井下有2個維修作業地點，分別是主井750水平南采區750代巷1號密閉和760區段巷2號密閉，事故發生時，在兩處密閉前共有13名作業人員維修作業。
�。┑胤秸畬Y源整合礦井的要求
2008年9月8日，河北省人民政府下發《關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》（冀政〔2008〕75號）后，2008年10月8日，河北省安全生產委員會印發《關于全省地方小煤礦停產整頓的通知》（冀安傳〔2008〕8號），要求全省地方小煤礦全部實施停產整頓，只允許安排必要的通風、排水及維護工作。
2011年4月10日河北省人民政府《關于加大小煤礦關閉力度加快推進煤礦企業兼并重組的決定》（冀政〔2011〕45號）規定，自兼并重組協議簽訂之日起，被兼并重組企業的生產、經營、安全、技術等由兼并主體企業負責；停產礦井要嚴格控制下井人數。確需下井排水的，每班下井人數不得超過5人；確需進行井下維修作業的，須經市政府批準，下井人數不得超過9人。
2012年5月15日《河北省安委會辦公室關于切實加強停產待整合煤礦安全監管的緊急通知》（冀安委辦傳〔2012〕16號）要求：加強停產待整合煤礦（整合主體已接管和省政府批準單獨保留之外的）的監管，要落實責任，嚴格停產待整合煤礦管理，要抽調正式公職人員對各停產待整合煤礦駐礦監管（每礦不少于4人）實施24小時駐礦監管。
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2011年4月15日，按照省、市、縣政府要求，懷來縣安監局和新保安鎮政府共同向整合重組煤礦派駐駐礦督導人員，2012年6月張礦集團接管艾家溝礦業公司后，駐礦督導人員撤出，不再實施24小時監控，實行定期巡查。
懷來縣安監局煤礦安全管理服務站人員負責煤礦的巡查，每周1次。
新保安鎮政府每月對艾家溝礦業公司進行例行安全檢查，關鍵性節點，如重要節日、“兩會”等也對該礦進行安全檢查。
二、事故及搶險經過
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2013年2月28日7時，井口副主任湯憲義、瓦斯員王志杰兩人下井巡查，發現主井750水平南采區750代巷1號密閉和760區段巷2號密閉壓裂損壞漏風。約12時兩人上井后，湯憲義向總經理李建義匯報了情況。李建義與總工程師王巖峰商量后，準備維修損壞的兩處密閉。李建義電話通知井口副主任陳兵，要求陳兵打電話通知附近村的礦工到礦，安排王巖峰制定技術措施。14時30分，陳兵、陳志江、王玉和、陳文、楊福柱、胡艷明、許福、師寶林、師鐵明、武尚凱、李明清、牛連梁和王懷銀等13名工人到礦，李建義和王巖峰布置工作后，王巖峰制定并貫徹了《礦井密閉維修安全技術措施》。約15時，陳兵等13名工人從主井入井，進行維修密閉作業。
約20時，主通風機司機發現風機擴散器出口冒出黑煙，立即向李建義匯報。
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李建義聽完主通風機司機匯報立即趕到主通風機房查看情況，然后派人開車到附近的懷來礦業有限公司請求支援。約20時20分，王巖峰和渠海勇帶領6名懷來礦業有限公司兼職救護隊員從主井入井，經750水平井底車場、750水平運輸石門、750水平運輸大巷，進入750水平南采區運輸石門，看見空氣壓縮機著火，冒著黑煙。王巖峰和渠海勇先走到距空氣壓縮機約5m的地方用滅火器直接滅火，接著兼職救護隊員準備繼續用滅火器滅火，這時里面巷道不斷冒落，熱浪涌出，巷道頂部發熱掉渣，距空氣壓縮機5～6m處，巷頂溫度達70C°、CO檢測儀報警（濃度1960PPm），已經不具備用滅火器直接滅火的條件。渠海勇到井底車場配電室切斷大巷以里電源，又到1#水窩附近開關處拆開空氣壓縮機及以里供電電纜，再到井底車場配電室向1#水窩潛水泵送電。此時，兼職救護隊員已經把滅火軟管與潛水泵排水管連接上，渠海勇啟動潛水泵，由于滅火軟管死折多，水壓把水管接頭崩開，加之1#水窩水源有限，用水直接滅火無望。王巖峰在井底750水平車場打電話向李建義匯報情況。李建義當即讓井下人員撤離，準備反風，接著向張礦集團調度室匯報情況，征得領導同意后，約21時11分，開始組織反風。
21時10分許，冀中能源張家口礦業集團有限公司救護大隊趕到。21時30分，救護隊員從風井入井，開始搜救工作，當救護隊員從760區段巷通過750至760上山風門，到達750變平段時發現3名遇難人員。之后，在750水平南采區運輸巷與750至760上山變平段交叉口左右15m范圍內又發現8名遇難人員。3月2日11時，在750水平南采區運輸巷溜煤眼底發現1名遇難人員。在發現12名遇難人員的同時發現12臺自救器，自救器均已打開，口具、鼻夾已脫落，沒有過火痕跡。在對井下進行了5輪搜索后，失蹤的1名人員仍未找到。當時火情觀測及瓦斯涌出情況是：接近火區CO濃度在5000PPm以上，總回風道CH4濃度0.82%以上。經搶險救援指揮部研究、判斷失蹤人員在火區內，已無生還可能，在征得失蹤人員家屬同意，3月5日決定采取地面封閉滅火措施。即在現有的主、副、風井井口以下15m處選擇合適位置施工密閉，從主井1號密閉實行注液態二氧化碳滅火方案。
采取滅火措施后，封閉區內O2指標一直達不到火區啟封條件要求，CH4濃度超標，經專家論證，不具備啟封條件。為避免次生事故發生，并加快事故調查進度，經研究決定事故調查期間不再進行事故現場勘察。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
維修密閉作業使用無煤安標志的空氣壓縮機，空氣壓縮機著火，引燃附近區域巷道木支護，產生大量有毒、有害氣體，造成下風側12名工人CO中毒死亡、1人失蹤。
（二）間接原因
1．艾家溝礦業公司安全主體責任落實不到位。該礦井違反省政府、冀中能源集團關于整合重組煤礦通風、排水、維修等規定，在發現井下密閉壓裂存在安全隱患的情況下，未按要求和程序將維修方案上報集團公司、張家口市政府批準，擅自組織人員下井維修作業；盲目處理隱患，沒有采取嚴密的安全技術措施，超過規定人數組織13人下井；在排除安全隱患時，擅自使用無煤安標志的空氣壓縮機；井下巷道采用木支護，且使用窯柴背幫背頂，為火災事故埋下了重大隱患；煤礦消防管路系統不健全；安全培訓不到位，職工安全意識和安全素質差，入井人員不會正確使用自救器。
2．張礦集團對艾家溝礦業公司長期存在的重大安全隱患未能及時排查、管控和處置。省政府關于整合重組礦井通風排水、維修等要求下發后，張礦集團對貫徹落實情況督查管理不力，未能及時發現艾家溝礦業公司違規維修和使用禁用設備的行為；對整合后小煤礦存在的安全隱患未進行認真排查，對整合煤礦技改前長期存在安全隱患排查不徹底、整改和管控不力。
3．懷來縣、新保安鎮政府及其有關部門對艾家溝礦業公司安全監管不力。
�。�1）懷來縣新保安鎮黨委和鎮政府沒有對艾家溝礦業公司認真履行監管職責，對整合重組煤礦安全檢查不深入，監管不到位。對艾家溝礦業公司違規擅自下井維修、井下存在無煤安標志的空氣壓縮機等問題失察。
�。�2）懷來縣安監局沒有對艾家溝礦業公司認真履行監管職責，煤礦執法檢查分工不明確，監督檢查不到位；整合重組煤礦隱患整治專項行動期間，督促企業整改和管控不力。
（3）懷來縣人民政府貫徹落實上級關于整合重組煤礦安全生產工作部署和要求不力，對艾家溝礦業公司安全監管不力，對督促有關鄉鎮政府和職能部門依法履行煤礦安全生產監管職責不到位。
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經調查分析認定，河北省冀中能源張礦集團懷來艾家溝礦業有限公司“2•28”重大火災事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
1．李建義，中共黨員，艾家溝礦業公司總經理，公司安全生產第一責任人。沒有認真履行管理職責，督促落實安全生產責任制不到位，對井下存在的空氣壓縮機無煤安標志、使用木棚支護、消防供水管路系統不完善等安全隱患組織整改和管控不力。事故當班作為值班領導，未經請示批準擅自組織13名工人下井維修，對事故的發生負有直接責任。建議給予其留用察看、開除黨籍處分。
2．王巖峰，中共黨員，艾家溝礦業公司副總經理、總工程師，分管生產、技術工作。沒有認真履行管理職責，對井下存在的空