一、事故責(zé)任單位、生產(chǎn)及項(xiàng)目建設(shè)概況

　　（一）事故責(zé)任單位概況。

　　事故責(zé)任單位承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠前身為承德縣正橋礦業(yè)有限公司，成立于2004年12月14日，2012年1月由承鋼投資控股51% ，公海波占股49%，更名為承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠，企業(yè)法人代表、董事長(zhǎng)公海波，總經(jīng)理祈海龍（承鋼選派，于2013年9月到位履職，但公司董事會(huì)未正式任命），注冊(cè)資本1億元，是承德地區(qū)冶金工業(yè)灰最大的生產(chǎn)基地。公司下屬企業(yè)3家，即承德正和爐料開發(fā)有限公司、黃杖子鈣灰廠、山咀鎂灰廠。現(xiàn)有職工310人。經(jīng)營(yíng)范圍：白云巖加工、銷售。分支經(jīng)營(yíng)：白云巖、石灰石開采、銷售；石灰?guī)r加工、銷售。

　　事故單位黃杖子鈣灰廠位于承德市承德縣甲山鎮(zhèn)黃杖子村，廠長(zhǎng)鄧建華。占地面積36.3畝，職工222人，有四條鈣灰生產(chǎn)線20座立窯，1#線和2#線各4座立窯，3#和4#線各6座立窯，均為國(guó)家05型節(jié)能環(huán)保機(jī)械立窯（符合目前國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策），設(shè)計(jì)年產(chǎn)70萬噸，日產(chǎn)2000噸，現(xiàn)實(shí)際控制日產(chǎn)量為1400噸，其中4#生產(chǎn)線15#立窯日產(chǎn)量70噸。該廠3#生產(chǎn)線2009年3月份投產(chǎn)，包括成品料倉、皮帶通廊及通廊維護(hù)，4#生產(chǎn)線于2010年12月份投產(chǎn)。4#生產(chǎn)線共有15-20#6座立窯，發(fā)生事故時(shí)，處于生產(chǎn)狀態(tài)。

　　（二）生產(chǎn)線工藝概況。

　　冶金石灰生產(chǎn)工藝為：裝載機(jī)將合格的原燃料分別裝入石灰石倉和煤炭倉，然后通過輸送皮帶運(yùn)至各自料倉。由天車工先把石灰石放置在立窯頂內(nèi)部，煤炭由天車集中運(yùn)至窯頂平臺(tái)，布料工用推車將煤炭放置在立窯頂內(nèi)部，均勻的分層布置，完成爐內(nèi)布料。爐料靠自重緩慢向下運(yùn)動(dòng)，相繼通過預(yù)熱帶、鍛燒帶、冷卻帶。爐料在下降過程中與上升氣流進(jìn)行熱交換煅燒，當(dāng)全過程完成時(shí)，也被助燃空氣冷卻降溫至40--60℃，然后由出灰機(jī)將成品灰塊推至小料斗，打風(fēng)工將小料斗及漏斗倉氣動(dòng)閘板打開后，成品灰塊滑至漏斗倉中，垂直落至窯下小皮帶上，通過窯下小皮帶轉(zhuǎn)運(yùn)至1#水平皮帶，1#水平皮帶將成品灰塊運(yùn)至2#傾角皮帶，由選灰工進(jìn)行選灰后，轉(zhuǎn)運(yùn)至成品料倉內(nèi)3#皮帶（卸料小車），卸入成品料倉。

　　（三）黃杖子鈣灰廠項(xiàng)目建設(shè)概況。

　　黃杖子鈣灰廠建設(shè)項(xiàng)目名稱：年產(chǎn)70萬噸冶金工業(yè)鈣灰項(xiàng)目。規(guī)模：3000平米（包括辦公室、料倉和車間）。1、2#線2007年建成投產(chǎn)，3#線2009年底建成投產(chǎn)，4#線2010年建成投產(chǎn)。該項(xiàng)目無設(shè)計(jì)，無監(jiān)理單位，未進(jìn)行消防設(shè)施設(shè)計(jì)和竣工驗(yàn)收，未履行備案手續(xù)。后補(bǔ)皮帶廊設(shè)計(jì)用于合資時(shí)資產(chǎn)評(píng)估，未依據(jù)其建設(shè)施工。后補(bǔ)施工許可證，未履行建設(shè)工程竣工驗(yàn)收。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及上報(bào)情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2013年10月30日13時(shí)43分左右，出灰工許長(zhǎng)武通過視頻監(jiān)控觀察選灰倉，拉鈴?fù)ㄖ獡旎夜ぞ臀唬�先起�?dòng)15#立窯出灰機(jī)，后到16#立窯確認(rèn)氣動(dòng)閘板是否打開，回來繼續(xù)觀察15#立窯出灰情況，見南側(cè)口有火星停了出灰機(jī)，然后到北門手動(dòng)出灰。手動(dòng)出灰后，許長(zhǎng)武關(guān)閉北側(cè)窯門，但未關(guān)閉15#立窯下小皮帶及氣動(dòng)閘板，未到南側(cè)進(jìn)行確認(rèn)和巡查，直接去16、17#立窯操作出灰。13時(shí)50分，4#線2#皮帶停機(jī)，撿灰工人發(fā)現(xiàn)后，組長(zhǎng)樊翠珍從選灰倉下來查看，途中電話通知班長(zhǎng)楊文如。許長(zhǎng)武發(fā)現(xiàn)停機(jī)后，再次啟動(dòng)2#皮帶機(jī)。因15#立窯南側(cè)出灰口熾熱灰料不斷下落，引燃15#立窯下小皮帶起火，引燃車間內(nèi)4#線1#皮帶猛烈燃燒，導(dǎo)致3#線1#皮帶和9#立窯下小皮帶著火。9#立窯漏斗倉閘板氣缸爆裂，此時(shí)樊翠珍行至出口處，聽到“嘭”的聲響，看到火從出灰車間著出來，電話再次通知楊文如，并開始用滅火器滅火，因火勢(shì)太大，無法施救，逃出火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。火勢(shì)蔓延引燃皮帶廊皮帶及彩鋼夾芯板，加之大量紅料沿2#皮帶輸送到2#皮帶機(jī)頭處，致使灰倉內(nèi)也出現(xiàn)火情，阻斷從東側(cè)逃生通道，選灰工也相繼從選灰倉內(nèi)向皮帶廊西側(cè)下方逃生，終因火勢(shì)蔓延太快，大量有毒煙氣及高溫致皮帶廊內(nèi)5人死亡，2人從窗戶逃生過程中，高空墜落后死亡，事故共造成7人死亡。

　　（二）事故救援情況。

　　2013年10月30日14時(shí)08分，承德市公安消防支隊(duì)承德縣大隊(duì)接到群眾電話報(bào)警：位于承德縣甲山鎮(zhèn)黃杖子村承鋼正橋礦業(yè)開發(fā)有限公司一車間廠房發(fā)生火災(zāi)。14時(shí)35分，承德縣消防中隊(duì)到達(dá)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)，救人工作與撲救工作同時(shí)展開。15時(shí)20分，西側(cè)皮帶廊北出口3米處的一名被困人員被成功救出，并送往醫(yī)院。15時(shí)45分，西側(cè)皮帶廊南出口8米處的二名被困人員被成功救出，并送往醫(yī)院。15時(shí)55分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口9米處的第三名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。16點(diǎn)30分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口35米處的第四名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。16點(diǎn)55分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口43米處的第五名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。17時(shí)10分，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)已被完全消滅。

　　死亡人員共7人。事故發(fā)生時(shí)， 2名女工從皮帶廊內(nèi)15米高選灰平臺(tái)跳下，送醫(yī)院搶救無效死亡；其余5名女工在皮帶廊內(nèi)被大量有毒煙氣及高溫至死。

　　（三）事故上報(bào)情況。

　　事故發(fā)生后，企業(yè)及時(shí)向承德縣政府及相關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告，市、縣政府及安監(jiān)部門接報(bào)后，按照規(guī)定程序逐級(jí)進(jìn)行了上報(bào)。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）事故原因。

　　1、直接原因。

　　15#立窯出灰時(shí)，南側(cè)見紅料后操作工停止出灰機(jī)，未對(duì)出紅料情況確認(rèn)和處理即到北側(cè)摟灰，南側(cè)窯門內(nèi)柵欄向外側(cè)變形漏料，熾熱紅料通過未關(guān)閉氣動(dòng)閘板的料斗落至運(yùn)行的15#立窯下小皮帶上，引燃15#立窯下小皮帶，造成火勢(shì)迅速蔓延并產(chǎn)生有毒煙氣，致人員死亡。

　　2、間接原因。

　　（1）承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

　　①企業(yè)安全管理不到位，出灰機(jī)柵欄變形，監(jiān)控設(shè)施損壞，未及時(shí)修理，設(shè)備管理、巡檢、維護(hù)等制度未落實(shí)。

　　②企業(yè)隱患排查不到位，未能及時(shí)排查窯門內(nèi)欄柵變形、人員違章等安全隱患。

　　③企業(yè)操作規(guī)程不完善，對(duì)操作工開機(jī)、運(yùn)行、停機(jī)等工序要求不全面，未起到指導(dǎo)操作工規(guī)范作業(yè)的作用。

　　④企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)欄柵變形無序落料及出灰中紅料下落引發(fā)火災(zāi)危害認(rèn)識(shí)不清；企業(yè)未組織生產(chǎn)火災(zāi)事故應(yīng)急逃生演練，員工不能熟悉掌握火災(zāi)應(yīng)急逃生知識(shí)和技能。

　　⑤立窯下小皮帶、車間內(nèi)、皮帶轉(zhuǎn)載處等生產(chǎn)部位監(jiān)控布置不齊全，預(yù)警信息不足。

　　⑥企業(yè)勞動(dòng)組織不合理，未考慮高空、斜廊等特殊環(huán)境對(duì)作業(yè)人員人身安全的影響，撿灰崗位設(shè)置在高空、斜廊頂端位置的料倉口。

　　⑦企業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)無正規(guī)設(shè)計(jì)，皮帶通廊使用了擠塑聚苯板。

　　⑧企業(yè)自行對(duì)擴(kuò)建項(xiàng)目進(jìn)行組織施工，施工方與企業(yè)驗(yàn)收后便交付使用，未履行相關(guān)建設(shè)手續(xù)。

　　（2）地方政府職能部門履職不到位。

　　①承德縣住建局，對(duì)該企業(yè)項(xiàng)目建設(shè)未履行建設(shè)審批行為進(jìn)行查處，在手續(xù)不全情況下，補(bǔ)辦施工許可證，且未進(jìn)行竣工驗(yàn)收，對(duì)企業(yè)未經(jīng)驗(yàn)收投入使用的行為未采取相應(yīng)措施。

　　②承德縣公安消防大隊(duì)、甲山鎮(zhèn)派出所在日常監(jiān)管中對(duì)企業(yè)未申辦消防設(shè)施設(shè)計(jì)及竣工驗(yàn)收備案情況失察；未對(duì)承鋼正橋礦業(yè)開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠進(jìn)行消防檢查。

　　③承德縣安監(jiān)局，在日常監(jiān)管中，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程不適用以及崗位、人員設(shè)置不合理的問題監(jiān)督檢查不到位。

　　（3）地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。

　　①甲山鎮(zhèn)黨委、政府，安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)履行不到位。

　　②承德縣政府，安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

　　（二）事故性質(zhì)。

　　通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和專家分析，確認(rèn)該起事故屬于因職工違章作業(yè)、安全生產(chǎn)管理不到位造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員移送司法機(jī)關(guān)處理建議。

　　1、許長(zhǎng)武，承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠打風(fēng)工（出灰工），負(fù)責(zé)15、16、17#立窯打風(fēng)、出灰工作。在15#立窯出灰過程中，未按操作規(guī)程操作導(dǎo)致事故，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　2、王子中，承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠副總經(jīng)理兼總工程師，負(fù)責(zé)公司承德縣境內(nèi)礦山和生產(chǎn)廠生產(chǎn)、安全、設(shè)備、工程建設(shè)等工作。在項(xiàng)目建設(shè)中，未設(shè)計(jì)、未聘請(qǐng)監(jiān)理、未依法依規(guī)履行建設(shè)項(xiàng)目審批和驗(yàn)收手續(xù)、未進(jìn)行消防設(shè)施設(shè)計(jì)及竣工驗(yàn)收備案，皮帶廊建設(shè)未按規(guī)范要求使用不燃材料，生產(chǎn)工藝和選灰工崗位設(shè)置不合理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任；對(duì)企業(yè)生產(chǎn)安全和設(shè)備管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員黨政紀(jì)處分建議。

　　3、王亞君，承德縣人民政府副縣長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管上部署不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議承德市人民政府對(duì)其約談并作出書面檢查。

　　4、李銀， 2013年7月4日任承德縣住建局黨組書記、局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)承德縣住建局全面工作。在工作中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保住建局各項(xiàng)職責(zé)落實(shí)到位，建議承德縣人民政府對(duì)其誡勉談話。

　　5、陳立新，承德縣公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公安消防大隊(duì)全面工作。對(duì)企業(yè)未申辦消防設(shè)施設(shè)計(jì)及竣工驗(yàn)收備案情況失察；2010年2月11日，承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠發(fā)生火情，縣消防大隊(duì)出警救援后，未將該企業(yè)列為消防重點(diǎn)單位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位的責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政警告處分，由市公安消防支隊(duì)按相關(guān)規(guī)定履行程序并報(bào)市政府備案。

　　6、鄧立濤，承德縣甲山派出所副所長(zhǎng)，負(fù)責(zé)分管黃杖子轄區(qū)案件查處、治安防范、礦山檢查、消防檢查等工作。對(duì)企業(yè)未申辦消防設(shè)施設(shè)計(jì)及竣工驗(yàn)收備案情況失察；未對(duì)正橋礦業(yè)有限公司進(jìn)行消防檢查，未及時(shí)就企業(yè)符合《河北省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》向縣消防大隊(duì)進(jìn)行報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位的責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　7、姜奇山，承德縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)縣安監(jiān)局全面工作。履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議承德縣人民政府對(duì)其誡勉談話并作出深刻書面檢查。

　　8、田金旻，承德縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，分管煤礦和冶金建材行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　9、鄧亞明，承德縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局煤礦股股長(zhǎng)，2013年10月9日前，負(fù)責(zé)煤礦和冶金建材行業(yè)監(jiān)管工作。對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位的直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記過處分。

　　10、白永義，承德縣甲山鎮(zhèn)黨委書記。對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)和安排部署不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照一崗雙責(zé)、黨政同責(zé)的原則，建議承德縣人民政府對(duì)其誡勉談話并作出深刻書面檢查。

　　11、孟凡東，承德縣甲山鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)。對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)和安排部署不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議承德縣人民政府對(duì)其誡勉談話并作出深刻書面檢查。

　　12、陳際峰，承德縣甲山鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)和安排部署不到位，對(duì)企業(yè)日常巡查檢查和安全生產(chǎn)大檢查不徹底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記過處分。

　　13、胡廣發(fā)，承德縣甲山鎮(zhèn)安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安監(jiān)站全面工作。在日常檢查和安全生產(chǎn)大檢查工作中，對(duì)企業(yè)人員違章作業(yè)、設(shè)備存在安全隱患等問題監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位的直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

　　（三）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員行政處罰建議。

　　14、公海波，承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠董事長(zhǎng)，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)的規(guī)定，建議由承德市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處2012年年收入 30萬元40%罰款，計(jì)12萬元整。

15、祈海龍，承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠總經(jīng)理（承鋼選派，于2013年9月到位履職，但公司董事會(huì)未正式任命），中共黨員，負(fù)責(zé)公司全面工作。未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)的規(guī)