1  事故概況
    1997年6月27日晚，北京某化工廠發生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000-10000m3的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對該廠"97．6．27"特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。
    這次事故，正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。
2  事故原因分析
    事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：
    (1)6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；
    (2)21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒(油泵房爆炸)；
    (3)21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；
    (4)整個罐區發生大火。
    由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是引發第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發乙烯B罐爆炸的因。
    調查證明，出現第一次爆炸前，整個罐區的空氣中已經彌漫大量可燃氣體，其直接證據有：
    (1)21時5分，在罐區不同區域的職工都聞到可燃氣體的怪味；
    (2)21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。
    為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：
    (1)在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；
    (2)在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合碳四在內的6種可燃物料；
    (3)約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。
    上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。
    在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。
    北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死于石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦洶、輕柴油和加氫汽油紐分，而無乙烯組分；死于醫院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。
    這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。
    按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是來自哪里及如何泄漏的相關證據：
    (1)6月27日20時工人交接班。接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸人輕柴油罐區的B罐中。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐區的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。
    (2)然而現場勘測結果證實，上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總閥處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸人輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處于開啟狀態)。
    (3)在6月27日20時之前的數據記錄紙上。記錄的數據是：石腦油A罐的液面高度為13．725m(滿裝為13．775m)。這說明，在接班前，A罐已裝滿了石腦油。
    上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸人輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出�！懊绊敗币绯龅拇罅渴�腦油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區彌漫高濃度的可燃石腦油等油氣。    由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪味和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鏈。
    2000年12月15日，國家經貿委對該廠"97．6．27"特別重大事故作出批復。批復指出：
    經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637m3)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據是：
    (1)閥門狀態。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。
    (2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數千平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并露出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。
    (3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成分而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。
    此外，從事故現場建(構)筑物破壞情況、現場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統爆燃痕跡、現場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。
事故的直接原因暴露出該廠安全生產管理?昆亂，崗位責任制等規章制度不落實。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。
    綜上所述，此次事故是一起責任事故。
國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發生，確保首都和人民生命財產安全。
3  事故教訓
3．1  應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序
    事故，尤其像“6．27”一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完全避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我們所能選擇的惟一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因，總結經驗教訓，以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這一點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統工程，而且是一項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發了相應的法律、法規，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現的目的。
3．2  建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的根本保證
    歷史的經驗告誡我們，對于像此化工廠這樣一類高危險性企業，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發生。科學而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。
    雖然“6．27”特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。
    首先是安全教育不夠，從業人員的安全意識淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。
    其次是安全設施存在問題，表現在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現誤操作的潛在因素；二是在出現操作失誤的時候，缺乏及時發現與信息反饋的技術設施。
    第三是在安全管理體制中的監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控與檢查。
    從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環節，都可能有效地制止事故的發生和發展。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。