一、基本情況

　　(一)事故單位情況。

　　1.企業概況。

　　寶源豐公司為個人獨資企業，位于德惠市米沙子鎮，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產總額6227萬元，經營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現有員工430人，年生產肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業管理局核發的《動物防疫條件合格證》。

　　2.主廠房建筑情況。

　　（1）主廠房功能分區。主廠房內共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間（東側為一車間、西側為二車間、中部為預冷池）和附屬區（更衣室、衛生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等）。

　　（2）主廠房結構情況。主廠房結構為單層門式輕鋼框架，屋頂結構為工字鋼梁上鋪壓型板,內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料（依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為22.9%-23.4%）。屋頂下設吊頂，材質為金屬面聚苯乙烯夾芯板（依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為33%），吊頂至屋頂高度為2至3米不等。

　　主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料（依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為23.8%），附屬區為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網抹水泥層保護。

　　主廠房屋頂在設計中采用巖棉（不燃材料，A級）作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫（燃燒性能為B3級），不符合《建筑設計防火規范》（GB50016-2006）不低于B2級的規定；冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料（燃燒性能為B3級），不符合《冷庫設計規范》（GB50072-2001）不低于B1級的規定。

　　（3）主廠房防火分區、安全出口及消防設施情況。主廠房火災危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

　　主廠房主通道東西兩側各設一個安全出口，冷庫北側設置5個安全出口直通室外，附屬區南側外墻設置4個安全出口直通室外，二車間西側外墻設置一個安全出口直通室外。安全出口設置符合《建筑設計防火規范》的相關規定。事故發生時，南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態。

　　主廠房設有室內外消防供水管網和消火栓，主廠房內設有事故應急照明燈、安全出口指示標志和滅火器。企業設有消防泵房和1500立方米消防水池，并設有消防備用電源，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

　　（4）生產工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞（掛雞臺）、宰殺、脫毛、除腔（一車間，又稱臟區）、預冷（預冷池）、分割（二車間，又稱凈區）、速凍（速凍車間）、包裝（紙箱間）、儲存（冷庫）。

　　（5）廠房內的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側上方引入，架空敷設，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。

　　一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，電纜設置在電纜槽內，穿過吊頂，引入一車間配電室。

　　二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷（未采取穿管保護），東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。

　　主廠房電器線路安裝敷設不規范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

　　3.氨制冷系統情況。

　　（1）制冷系統基本情況。事故企業使用氨制冷系統，系統主要包括主廠房外東北部的制冷機房內的制冷設備、布置在主廠房內的冷卻設備、液氨輸送和氨氣回收管線。

　　制冷設備包括10臺螺桿式制冷壓縮機組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環桶（自北向南分別為1-10號）等。

　　冷卻設備包括冷庫、速凍庫、預冷池的蒸發排管，螺旋速凍機，風機庫和鮮品庫的冷風機等。螺旋速凍機和冷風機均有大量鋁制部件。

　　10臺臥式低壓循環桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預冷池、螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統。

　　（2）制冷系統受損情況。6個冷卻系統中，螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫所在冷卻系統的管道無開放性破口，設備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀；冷庫、速凍庫所在冷卻系統的管道有23處破損點；預冷池所在冷卻系統的管道無開放性破口。

　　制冷機房中，1號臥式低壓循環桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環泵開裂，桶內液氨泄漏。機房內未見氨燃燒和化學爆炸跡象，其他設備完好。

　　事故企業共先后購買液氨45噸。事故發生后，共從氨制冷系統中導出液氨30噸，據此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。

　　（3）制冷系統設計施工情況。制冷系統的設備及管線系事故企業自行購買，在未進行系統工程設計的情況下，由大連雪山冷凍設備制造有限公司出借資質給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設備制造有限公司原設計人員郭長勇、大連市化工設計院退休職工張幸祥補充設計圖紙和設計文件，大連市化工設計院辦公室主任楊憲偉未經單位批準，擅自加蓋大連市化工設計院的出圖章。

　　4.勞動用工情況。

　　寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工合同，并在當地勞動管理部門備案，其余工人沒有簽訂勞動合同。工人養老保險（社會統籌）金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔的資金。

　　5.特種設備管理及作業人員資質情況。

　　寶源豐公司非法取得了《特種設備使用登記證》，未按規定建立特種設備安全技術檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求，未開展特種設備安全教育和培訓。公司有8名特種作業人員（其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名）。從趙長江談話記錄及從長春市質量技術監督部門調取趙長江資質證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。

　　（二）項目立項、建設及竣工驗收等情況。

　　寶源豐公司項目的立項、審批、建設和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發改局批復同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環保局作環評批復。2008年3月，米沙子鎮人民政府審核同意了寶源豐公司的建設項目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設工程勘察設計有限公司（丙級資質）提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察（詳勘）報告》。4月，長春市建設工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設計文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》（約定的工程內容為土建、鋼結構等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價款837萬元），與鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司簽訂《建設工程委托監理合同》（約定此合同自2008年5月16日開始實施，至2009年7月16日完成）。5月，德惠市建設工程質量監督站出具《建設工程質量監督書》，其中《吉林寶源豐禽業有限公司辦公樓、宿舍樓工程項目組織機構》中，項目經理為賈鐵金，落款為長春建工集團有限公司。2009年11月，建設、監理、勘察、設計、施工單位出具了寶源豐公司項目《工程竣工驗收報告》。12月，德惠市公安消防大隊出具了《建筑工程消防驗收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗收合格”；德惠市環保局出具了環保驗收報告；德惠市住建局出具了《建設工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案；德惠市米沙子鎮人民政府頒發了廠房、冷庫的《房屋所有權證》。

　　（三）相關單位情況。

　　寶源豐公司的建筑設計單位為遼寧紡織工業非織造布技術開發中心（建筑工程設計甲級資質，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設計集團有限公司）。

　　施工單位為長春建工集團有限公司（房屋建筑工程施工總承包特級資質，以下簡稱長春建工集團），監理單位為鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司（房屋建筑工程監理丙級資質，以下簡稱瑞誠監理公司）。經調查，上述設計、施工、監理單位均為掛靠借用資質違法辦理工程建設手續的單位。實際情況是：

　　1.設計方情況。

　　寶源豐公司項目設計方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經理賈鐵金安排其公司內部無設計資質人員設計，然后掛靠沈陽紡織工業非織造布技術開發中心履行相關建設手續。掛名的設計單位未派人參加設計驗收等工作，也未收取設計費。

　　2.施工方情況。

　　寶源豐公司項目施工方是經賈鐵金介紹長春建工集團職工劉升同賈玉山認識，然后由寶源豐公司與長春建工集團簽訂承包合同，借用長春建工集團資質辦理相關手續。項目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構部分由賈鐵金負責建設。長春建工集團及劉升收取了管理費。

　　3.監理方情況。

　　寶源豐公司項目的監理方系鐵嶺無業人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項目監理業務，由瑞誠監理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監理公司開展監理工作。張新明不具備監理資質、不懂監理業務，并同時代表賈玉山對項目進行技術管理，分別從兩家公司領取報酬。

　　二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

　　（一）事故發生經過。

　　6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續進廠工作（受運輸和天氣溫度的影響，該企業通常于早6時上班），當日計劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當日在車間現場人數395人（其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人）。

　　6時10分左右，部分員工發現一車間女更衣室及附近區域上部有煙、火，主廠房外面也有人發現主廠房南側中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發現火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制。火勢逐漸在吊頂內由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區，并由附屬區向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產生的高溫導致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發生物理爆炸，致使該區域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區域。

　　（二）滅火救援及現場處置情況。

　　6時30分57秒,德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警后，第一時間調集力量趕赴現場處置。吉林省及長春市人民政府接到報告后，迅速啟動了應急預案，省、市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、武警、醫療、供水、供電等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫護人員150余名，出動消防車113輛、醫療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現場搜救，搶救被困人員25人，疏散現場及周邊群眾近3000人，火災于當日11時被撲滅。

　　由于制冷車間內的高壓貯氨器和臥式低壓循環桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發生爆炸，堅決防止次生災害事故發生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰術措施，并組成攻堅組在寶源豐公司技術人員的配合下成功關閉了相關閥門。

　　事故中，制冷機房內的1號臥式低壓循環桶內液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環桶及液氨輸送和氨氣回收管線內尚存儲液氨30噸。在國家安全生產應急救援指揮中心有關負責同志及專家的指導下，歷經8天晝夜處置，30噸液氨全部導出并運送至安全地點。

　　當地政府已對殘留現場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產品進行了無害化處理，并對事故現場反復消毒殺菌，避免了疫情發生及對土壤、水源造成二次污染。

　　（三）善后處理情況。

　　當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立121個包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩定。121名遇難者遺體已全部經DNA比對確認身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。

　　事故發生時共有77名受傷人員入院治療（其中15名為重癥），衛生部門成立了一對一的醫療救治小組，國家衛生計生委向長春派遣了醫療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫護人員參與治療，累計會診392人次。同時，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，實施了心理危機干預治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復生活和勞動能力。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓