一、基本情況

　　（一）事故車輛駕駛人情況。

　　鄒建洲，事故車輛駕駛人，男，46歲，山東省威海市人。1984年4月5日在山東省威海市交警支隊初次申領準駕車型為大型貨車的機動車駕駛證，1999年2月4日增駕取得大型客車準駕資格，現持有準駕車型為A1A2的機動車駕駛證，有效期至2016年4月5日，持有道路旅客運輸從業資格證書。

　　孫常芹，事故車輛駕駛人（已在事故中死亡），男，38歲，山東省文登市人。1994年10月1日取得軍隊駕駛證，1997年11月20日在山東省威海市交警支隊換領準駕車型為大型貨車的機動車駕駛證，2001年12月10日增駕取得大型客車準駕資格，現持有準駕車型為A1A2的駕駛證，有效期至2015年9月30日，持有道路旅客運輸從業資格證書。

　　經調查，未發現鄒建洲、孫常芹酒后駕駛跡象，兩名駕駛人證照齊全，均在有效期內。

　　（二）事故車輛情況。

　　魯K08596號大型臥鋪客車，廠牌型號為宇通牌ZK6129HW型，核載35人，發生事故時實載47人。2007年4月26日在山東省威海市交警支隊辦理注冊登記，機動車所有人為山東省威海市交通運輸集團有限公司（以下簡稱威海交運集團），車輛使用性質為公路客運，檢驗有效期至2012年4月。道路客運班線經營行政許可決定書編號為“魯運客班〔2008〕K001號”，批準的運營線路為：煙威高速、煙青高速、濰萊高速、青銀高速、京福高速、滬瑞高速、京珠高速，沿途無停靠站點。

　　該車投保了最高保額為45萬元/座的乘客座保險，保險有效期至2012年5月12日，單次事故最高賠償限額為1260萬元；機動車交通事故責任強制保險，每次事故最高賠償限額11萬元，保險有效期至2012年5月19日；車損險50萬元，保險有效期至2012年6月1日。

　　事故車輛的手續、證照齊全，均在有效期內。

　　（三）事故車輛承包情況。

　　事故車輛承包人為王恩典，王恩典在向威海交運集團一次性繳納承包金40萬元后，獲得該車自2008年6月4日至2012年6月3日期間的承包經營權（在承包期間每月還需要向客運公司繳納承包金22148元）。王恩典委托李剛（已在事故中死亡）負責該車的經營管理。

　　（四）事故道路情況。

　　事故現場位于京珠高速公路938公里260米處，南北方向，雙向四車道，東西兩側依次為高速公路護坡、排水溝和樹林，道路中央和兩側均設有波形防護欄。事故路段路面平直，東西半幅路均有一條應急車道（其中行車道寬3.8米，應急車道寬3米，道路中間為2.9米寬的綠化隔離帶）。事故發生時天氣晴好，夜間無照明，路面干燥。

　　（五）事故相關單位情況。

　　1.威海交運集團。

　　該公司為股份有限責任公司，成立于1998年，下轄6個客運分公司、1個貨運公司和1個客運汽車站，共有客運車輛673輛，貨運車輛42輛。魯K08596號大客車日常管理由客運二分公司負責。客運二分公司共管理客運車輛70臺，其中自營車輛11臺，其他均為承包經營車輛。

　　2.淄博匯昌石化助劑有限公司（以下簡稱匯昌公司）和淄博佳澤化工有限公司（以下簡稱佳澤公司）。

　　（1）匯昌公司。

　　該公司為股份有限責任公司，成立于1994年，主要開展偶氮二異庚腈、偶氮二異戊腈的生產銷售，安全生產許可證編號為“（魯）WH安許可證字（2008）030042號”，有效期為2008年5月23日至2011年5月22日，安全生產許可范圍包括偶氮二異庚腈、偶氮二異戊腈。2009年10月份后該公司停止生產，主要負責銷售。該公司沒有運輸偶氮二異庚腈的專用車輛和人員，產品運輸由公司銷售員自行聯系負責。該公司此前曾通過火車托運、物流配貨站托運等方式運送偶氮二異庚腈。

　　（2）佳澤公司。

　　該公司為股份有限責任公司，于2009年11月份投產，主要從事偶氮二異庚腈、偶氮二異戊腈的生產，安全生產許可證編號為“（魯）WH安許可證字（2010）030645號”，有效期為2010年12月21日至2013年12月20日，安全生產許可范圍包括偶氮二異庚腈、偶氮二異戊腈，年產能力400噸左右，其中偶氮二異庚腈、偶氮二異戊腈各200噸左右。

　　（3）匯昌公司和佳澤公司之間的關系。

　　匯昌公司和佳澤公司為兩個牌子、一套經營管理人員。匯昌公司本身并不生產偶氮二異庚腈，但該公司是福利企業、可以退稅，因此佳澤公司將本公司生產的偶氮二異庚腈等化工產品全部賣給匯昌公司，由匯昌公司負責對外銷售，銷售前產品存放在佳澤公司倉庫內。

　　3.威海拓展纖維有限公司（以下簡稱拓展公司）。

　　該公司為有限責任公司，成立于2002年，2005年開始生產軍工產品。2010年，該公司取得《危險化學品建設項目安全許可意見書》（威安監危化項目審字〔2010〕01號）。經營范圍包括生產銷售碳纖維原絲、碳纖維復合材料系列產品及相關科研、生產用設備和配件研發，經營本企業自產產品及技術的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料及技術的進口業務。該公司因生產需要，從匯昌公司購進偶氮二異庚腈。

　　4.湖南株洲化工集團誠信有限公司（以下簡稱株洲誠信公司）。

　　該公司為國有股份制企業，成立于1958年，注冊資金9億元人民幣，年產值近20億元人民幣，主要生產燒堿聚乙烯，用于建筑和塑料等行業。該公司因生產需要，從匯昌公司購進偶氮二異庚腈。

　　（六）事故客車搭載危險化學品的經過。

　　2011年7月7日，匯昌公司與株洲誠信公司簽訂了總量2噸的偶氮二異庚腈銷售協議，按照合同約定，貨物必須用專用冷藏車運送。7月12日，匯昌公司已用冷藏車向株洲誠信公司運送了總重為1噸的第一批貨。在株洲誠信公司供應部業務主管王沙再三催促余貨的情況下，匯昌公司業務員兼司機張輝于7月19日通過佳澤公司法定代表人王忠朋，與拓展公司配料室主任苗軍壯聯系，稱需要臨時調配借用200公斤偶氮二異庚腈。苗軍壯同意后，于7月20日下午，安排配料室副主任呂廷春與公司司機鄒福昌駕駛魯K70412號面包車，從公司冷庫中提出10箱偶氮二異庚腈（每箱20公斤，共計200公斤），并按照張輝的安排送至威海市長峰基礎公司院內職工餐廳東南角存放。

　　7月21日10時17分許，事故客車管理人李剛安排工人將10箱偶氮二異庚腈裝至事故客車行李艙內。當事故客車行駛至煙臺市黃務附近拉客時，上車乘客在客車行李艙內托運一批海鮮，因擔心海鮮箱內的冰塊解凍致貨物受潮，李剛和司機孫常芹等把在威海裝上的10箱偶氮二異庚腈從客車行李艙搬至客車艙右后部衛生間內。該衛生間水箱已壞、無法使用，在裝入貨物后，衛生間門處于鎖閉狀態。當日下午16時左右，張輝聯系匯昌公司駕駛人楊立論將另外5箱偶氮二異庚腈從佳澤公司倉庫提出，由楊立論駕駛面包車將貨物運送至青銀高速和臨淄至齊都公路立交橋下高速路上。當日下午17時40分，事故客車行駛到此地，楊立論將5箱偶氮二異庚腈交給張輝，存放在客車艙右后部衛生間外側旁。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過。

　　2011年7月21日10時7分，事故客車從威海交運集團客運二分公司停車場出發前往湖南省長沙市，班線全長共計1773公里，至事故發生時已行駛1254公里，用時17小時40分鐘。

　　車輛發車前報班時，車上只有駕駛員孫常芹、鄒建洲和實際管理者李剛等3人，且駕駛員鄒建洲提供的《客運班車駕駛員即時駕駛證明》顯示不是本車駕駛員，不符合單程800公里以上線路配備3名駕駛員的公司規定。因此，汽車站報班員要求車輛完備相關手續后再報班。但是，該車此后并未按照公司規定采取相關措施，也未再報班就直接出發了。

　　7月21日10時17分，駕駛員孫常芹將車開到位于威海火車站北100米處的威海市長峰基礎公司院內，裝載10箱偶氮二異庚腈和其他乘車人員。11時12分，該車行至威海汽車站安檢補票簽章處附近停車上客，后經煙威高速離開威海，并沿煙威高速、204國道、濰萊高速、青銀高速、濟廣高速、日南高速、京珠高速路線方向行駛。下午17時40分，該車行駛至青銀高速和臨淄至齊都公路立交橋時，裝載另外5箱偶氮二異庚腈。車輛行駛過程中，在沿途多地上下旅客、裝卸貨物，在山東省鄒平縣境內開始超員，最后一次上客是在山東省菏澤市。

　　7月21日23時27分，事故客車從日南高速公路豫魯收費站進入河南省境內。7月22日3時10分，事故客車在京珠高速公路確山服務區停車，車輛換由鄒建洲駕駛。3時43分，當事故客車（實載47人）行駛至京珠高速公路河南省信陽市境內938公里115米處時，突然發生爆燃，客車繼續前行145米至京珠高速公路938公里260米處，與道路中央隔離護欄刮蹭碰撞后停車，共造成41人死亡、6人受傷，客車嚴重燒毀，直接經濟損失2342.06萬元。

　　（二）事故應急處置情況。

　　7月22日凌晨3時45分，河南省信陽市公安局110接到事故報警后，指派高速交警、消防、派出所等警力迅速出警，并通知120急救中心等相關部門立即趕赴現場，全力做好車輛滅火、傷員救治、現場勘查、交通疏導和秩序維護等工作。河南省信陽市接到事故報告后，立即啟動應急救援預案。4時36分，6名傷員全部被救離現場，并被送至信陽市中心醫院緊急救治；當日14時，41名遇難者遺體全部被送至信陽市金山殯儀館妥善安置。

　　事故發生后，國家安全監管總局、公安部、交通運輸部組成聯合工作組，于當日趕到事故現場，指導事故應急救援工作，協調地方政府做好善后事宜。山東省、河南省人民政府及相關部門積極做好遇難人員家屬及受傷人員救治工作，善后處理工作平穩有序。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

　　魯K08596號大型臥鋪客車違規運輸15箱共300公斤危險化學品偶氮二異庚腈并堆放在客車艙后部，偶氮二異庚腈在擠壓、摩擦、發動機放熱等綜合因素作用下受熱分解并發生爆燃。

　　（二）間接原因。

　　1.威海交運集團及其客運二分公司、威海汽車站客運安全管理混亂。

　　（1）威海交運集團客運二分公司安全生產工作以包代管，與事故車輛承包人簽訂的《營運客車承包經營合同》中含有“途中上客由乙方（承包人）自售自收”的條款，默許事故車輛長期違規站外經營；未研究解決公司行車路單發放制度和車輛請假管理制度不健全等問題；未排查治理事故車輛長期不進站報班發車、不按規定班次線路行駛以及違規站外上客、人員超載、違規載貨等安全隱患。

　　（2）威海汽車站安全管理責任不落實，未認真核實事故車輛長期請假脫班的情況；發現事故車輛報班手續不全時，未按規定扣留該車進站證；發現事故車輛未按時到達發車位時，未按規定核實原因。

　　（3）威海交運集團未認真開展客運管理和安全隱患排查治理糾正工作；未糾正《營運客車承包經營合同》中的違規條款；未發現和治理解決事故車輛長期不進站報班發車、不按規定班次線路行駛、違規站外上客、人員超載、違規載貨等安全隱患和問題。

　　2.威海市交通運輸管理部門組織開展客運市場管理和監督檢查工作不到位。

　　（1）威海市道路運輸管理處指導和監督客運行業管理工作不到位，對威海交運集團長期存在客運班車不進站報班發車、不按規定班次線路行駛、違規站外上客載貨等安全隱患監管不到位。

　　（2）威海市交通運輸局組織開展道路運輸安全管理工作不到位，對威海市道路運輸管理處履行職責的情況監督檢查不到位。

　　3.佳澤公司和匯昌公司危險化學品安全管理混亂。

　　佳澤公司和匯昌公司未認真執行危險化學品安全生產管理制度，多次違規運輸危險化學品；銷售的偶氮二異庚腈沒有化學品安全技術說明書，產品外包裝也未按規定加貼或者拴掛化學品安全標簽，不符合危險化學品包裝標識的要求。

　　4.淄博市安全監管部門組織開展危險化學品安全生產監督檢查工作不到位。

　　（1）臨淄區安全監管局指導和監督危險化學品安全生產工作不力，未發現和解決佳澤公司生產、匯昌公司銷售的偶氮二異庚腈存在不具備化學品安全技術說明書和安全標簽等安全隱患問題。

　　（2）淄博市安全監管局指導和監督危險化學品安全生產工作不到位，對臨淄區安全監管局履行職責的情況監督檢查不到位。

　　5.淄博市質量技術監督管理部門組織開展危險化學品產品質量監督檢查工作不到位。

　　（1）淄博市質量技術監督局臨淄分局組織開展危險化學品產品質量監督檢查工作不到位，未發現和解決佳澤公司生產、匯昌公司銷售的偶氮二異庚腈存在產品包裝不符合相關標準規范的隱患問題。

　　（2）淄博市質量技術監督局組織開展危險化學品產品質量監督檢查工作不得力，對臨淄分局履行職責的情況監督檢查不到位。

　　6.山東省公安廳交警總隊高速公路交警支隊青州大隊、河南省開封市公安局交警支隊高速公路交警支隊組織開展高速公路交通安全執法工作不到位。

　　（1）山東省公安廳交警總隊高速公路交警支隊青州大隊組織開展高速公路交通安全執法工作不到位，未發現和解決事故車輛在青銀高速公路青州段違法停車裝載偶氮二異庚腈的問題。

（2）河南省開封市公安局交警支隊高速公路交警支隊組織開展高速公路交通安