2005年9月10日凌晨，納愛斯益陽有限公司洗衣粉車間噴粉工段發(fā)生一起當(dāng)班職工墜入粉倉而引起死亡的事故。事故發(fā)生后，納愛斯益陽公司迅速向有關(guān)部門匯報(bào)了情況，并采取了相應(yīng)的措施進(jìn)行了妥善的處置。9月12日，根據(jù)國家規(guī)定，成立了由市安監(jiān)局牽頭，朝陽高新區(qū)安管辦，朝陽高新區(qū)紀(jì)工委、朝陽公安分局等單位派人參加的事故調(diào)查組（名單見附件一）。調(diào)查組工作人員通過查閱相關(guān)資料，走訪調(diào)查有關(guān)人員，掌握了大量的第一手資料。目前，事故原因等已基本查明。現(xiàn)將此事故調(diào)查的相關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位及基本情況：
納愛斯益陽有限公司是浙江納愛斯公司在益陽的分支機(jī)構(gòu)、獨(dú)立企業(yè)法人。公司地址在益陽市金山南路8號(hào)。法人代表莊啟傳、總經(jīng)理沙高龍、注冊(cè)資本人民幣壹仟萬元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，主要經(jīng)營日化及洗滌用品等的制造和銷售等。該公司成立于2001年7月，2002年10月正式投入生產(chǎn)，是益陽市人民政府“招商引資”重點(diǎn)項(xiàng)目之一，公司現(xiàn)有員工近千人，為加強(qiáng)管理，公司制定了一系列規(guī)章制度，并成立了以總經(jīng)理沙高龍為組長的安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組。但未設(shè)立專門的安全管理機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)工作由生產(chǎn)科負(fù)責(zé)，配備了一名兼職安全員，未按要求配備專職安全員。該公司擁有多個(gè)生產(chǎn)車間和班組，洗衣粉車間是其主要車間之一，現(xiàn)日生產(chǎn)洗衣粉500噸左右，該車間又分多個(gè)工段和班組，分別安置在車間的一至五樓，一樓為接粉（從粉斗）裝袋工人作業(yè)，二樓為噴粉后配（即把粉配好后由電動(dòng)送粉車沿特定軌道送至各粉倉）工人作業(yè)，從一樓地面至二樓地面有五、六米高的空間主要為粉倉，每個(gè)粉倉都編寫了號(hào)碼。粉倉又分為兩部分，粉倉下部一分為四，形成四個(gè)粉斗（各約一米高左右），上部分三米高左右，再下面是一樓工人接粉裝袋的裝置。在二樓的粉倉口周圍，沒有任何防止人或物墜入粉倉內(nèi)的設(shè)施（詳情見附二）。“9•10”生產(chǎn)安全事故就發(fā)生在二樓的噴粉后配作業(yè)組，該組當(dāng)班工人宋文輝跌入14號(hào)粉倉內(nèi)死亡，已導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失近十四點(diǎn)五萬元（詳情見附件三）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及有關(guān)情況
2005年9月10日，洗衣粉車間噴粉工段乙班后配組的工人按正常情況上下班（甲、乙、丙、丁四班三運(yùn)轉(zhuǎn)），后配組的兩名工人宋文輝和熊重菊接零點(diǎn)班（工作時(shí)間從9月10日零點(diǎn)至八點(diǎn)鐘），在凌晨三點(diǎn)多鐘，宋、熊吃完宵夜后繼續(xù)上班，凌晨四點(diǎn)鐘左右，宋文輝說想到一樓包裝間去看看，熊表示同意，但要求把14號(hào)粉倉的粉加上后再去。14號(hào)粉倉在熊控制加了約十分鐘的粉后，送粉車被熊移動(dòng)到了16號(hào)粉倉加粉，熊此時(shí)看到宋到14號(hào)倉檢查粉倉情況，并返回控制器（控制送粉車的）處拿了掃帚、簸箕去打掃14號(hào)倉外送粉車軌道等處的洗衣粉，此后熊沒有再注意宋。凌晨5點(diǎn)鐘左右，熊在二樓樓面及14號(hào)倉內(nèi)洗衣粉表面沒見到宋，以為宋到一樓去了，五點(diǎn)十分左右，乙班班長袁小平到后配區(qū)巡查沒見到宋文輝，他聽了熊的介紹后找了宋一陣沒找到，以為宋偷空睡覺去了，等下自己會(huì)回來。他便去處理其它事情去了，在早上六點(diǎn)鐘左右，袁小平打電話問熊“宋來了沒有？”在得知仍未見到宋時(shí)，就叫了一些當(dāng)班的工人一起尋找宋，但仍未找到，便以為宋可能是由于家里出什么急事回去了，未再找。早上七點(diǎn)四十五分左右，來接乙班崗的丙班后配組工人張濤在例行接班前檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)14號(hào)倉內(nèi)有黑色物體，聯(lián)系到宋不見了的情況，張濤馬上向丙班班長朱國平作了匯報(bào)，朱國平及樓上工友聞?dòng)嵹s來后，有人用鐵棍去撥了黑色物體，發(fā)現(xiàn)了一條腿，便馬上向生產(chǎn)科及公司領(lǐng)導(dǎo)等作了匯報(bào)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑缶s至了現(xiàn)場(chǎng)，公司總經(jīng)理沙高龍?jiān)跊]有安全預(yù)案可供操作的情況下馬上向有關(guān)政府部門領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)，市安監(jiān)局、朝陽高新區(qū)安委辦、朝陽公安局等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)都趕到了現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助處理有關(guān)善后事宜。九月十日，公司與死者家屬達(dá)成一致協(xié)議，由公司賠償家屬等共計(jì)人民幣12.98萬元，并承擔(dān)死者骨灰離火葬場(chǎng)前的一切費(fèi)用（約1.5萬元），2005年9月11日，死者被火化（見附件四）。
死者：宋文輝，男，40歲，益陽市黃泥湖鄉(xiāng)黃泥湖村人，2003年進(jìn)入納愛斯公司做臨時(shí)工，一直在洗衣粉車間工作，以前在丙班被分在五樓搞投料，今年五月份由于摩托車出事故被摔斷腿后回家休養(yǎng)了一段，八月份重回公司上班，公司考慮他的腿傷，將他調(diào)整到乙班并在二樓負(fù)責(zé)后配工作。
三、事故性質(zhì)記錄：
根據(jù)調(diào)查情況分析，調(diào)查組一致認(rèn)為“9•10”事故是一起因防護(hù)設(shè)施和安全監(jiān)管不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)等而發(fā)生死人事件的責(zé)任事故，事故類別為高處墜落。
四、事故原因分析
（一）、直接原因：
1、納愛斯益陽公司洗衣粉車間的粉倉、粉斗等高達(dá)四米左右且由金屬（不銹鋼）制成，而倉口沒有防止跌落的防護(hù)措施，存在重大安全隱患。
2、死者宋文輝和同班作業(yè)工人熊重菊安全意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)。
（二）間接原因：
1、公司領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)安全意識(shí)不強(qiáng)，未按要求設(shè)立安全機(jī)構(gòu)，配備專職安全員，對(duì)存在的重大安全隱患未及時(shí)消除。
2、安全監(jiān)管工作不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實(shí)。死者宋文輝跌入粉倉內(nèi)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施予以救治。
3、安全培訓(xùn)流于形式，沒能嚴(yán)格按有關(guān)要求進(jìn)行，未能樹立職工強(qiáng)烈的安全意識(shí)和安全生產(chǎn)責(zé)任。
五、責(zé)任分析及對(duì)責(zé)任者的處理意見：
1、宋文輝，洗衣粉車間噴粉工段乙班后配組工作人員。其安全意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)，直接導(dǎo)致了該起事故的發(fā)生，是事故的直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不予責(zé)任追究。
2、熊重菊，洗衣粉車間噴粉工段乙班后配組工作人員。與宋文輝分同組作業(yè)。其違章操作，且安全意識(shí)和安全責(zé)任不強(qiáng)，在宋跌入粉倉內(nèi)幾個(gè)小時(shí)而未能發(fā)現(xiàn)而前來接班的張濤卻一眼看出異常情況。對(duì)事故的發(fā)生同樣起了直接作用。是事故的直接責(zé)任者，建議對(duì)其予以依公司內(nèi)部有關(guān)獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)予以內(nèi)部責(zé)任追究。
3、袁小平，作為洗衣粉車間噴粉工段乙班班長，對(duì)宋文輝“失蹤”事件沒有引起足夠的重視，對(duì)噴粉工段后配組檢查不仔細(xì)，違章作業(yè)管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。建議依公司內(nèi)部有關(guān)獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)予以內(nèi)部責(zé)任追究。
4、肖弼明，作為洗衣粉車間噴粉工段的工段長，對(duì)噴粉工段存在的安全隱患未能發(fā)現(xiàn)，并且對(duì)工段職工的安全培訓(xùn)教育等不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議依公司內(nèi)部有關(guān)獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)予以內(nèi)部責(zé)任追究。
5、萬清泉，作為洗衣粉車間的車間主任、未能較好的履行其職責(zé)，安全監(jiān)管和培訓(xùn)教育不到位等，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議依公司內(nèi)部有關(guān)獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)予以內(nèi)部責(zé)任追究。
6、鄭杰，作為納愛斯益陽有限公司的生產(chǎn)科長，公司安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組的副組長，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全隱患，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落實(shí)，安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議依公司內(nèi)部有關(guān)獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)予以內(nèi)部責(zé)任追究。
7、沙高龍，作為納愛斯益陽有限公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人。其安全意識(shí)和安全管理等工作欠到位：沒有組織制定公司的安全事故應(yīng)急預(yù)案和及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改安全隱患等。沒有按規(guī)定設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由益陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第81條之規(guī)定予以行政處罰。
六、整改措施
1、納愛斯益陽有限公司要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，從導(dǎo)致事故發(fā)生的各個(gè)因素深刻反思，查不安全隱患和管理漏洞，以對(duì)國家、企業(yè)和人民生命財(cái)產(chǎn)高度負(fù)責(zé)的精神搞好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故的發(fā)生。
2、公司應(yīng)按《安全生產(chǎn)法》和《湖南省安全生產(chǎn)條例》的要求，設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，加強(qiáng)安全管理。
3、公司應(yīng)充分發(fā)揮工會(huì)和職工的作用，進(jìn)行一次全面的多方位的安全生產(chǎn)大檢查，排查隱患并進(jìn)行整改。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)和教育。提高職工安全素質(zhì)和自我保護(hù)能力、杜絕違章作業(yè)、職工安全技術(shù)培訓(xùn)和考核等各項(xiàng)工作都應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行，不得流于形式。
5、公司及下層各職能部門要認(rèn)真履行職責(zé)，不斷完善管理制度和強(qiáng)化安全責(zé)任落實(shí)。加強(qiáng)監(jiān)督檢查，促進(jìn)隱患治理。做到檢查不走過場(chǎng)，杜絕安全生產(chǎn)中不負(fù)責(zé)任，敷衍了事的現(xiàn)象。