事故經過

　　2008年年初，某鞋服公司在電梯加層改造過程中發生一起墜落事故，2名安裝人員當場死亡。

　　該公司對電梯改造的要求是，把現有5層5站式電梯改造為9層9站式電梯。

　　施工中，在轎廂、對重導軌架設完畢，機房曳引機吊裝完畢，7層到9層層門安裝完畢，層門土建未完全封閉的情況下，突然發生電梯轎廂墜落事故。

　　有關人員在事故調查中發現，轎廂墜落到底坑后嚴重變形，轎廂頂有1個手拉葫蘆，轎廂上有1條鋼絲繩（以下稱鋼絲繩1）呈圈狀穿過轎架橫梁，掛在手拉葫蘆環鏈下的吊鉤上，鋼絲繩繩頭用2個繩卡卡接。有1根獨立的鋼絲繩（以下稱鋼絲繩2）懸掛在2樓處轎廂軌道左側的支架上，已斷裂。2條鋼絲繩均為限速鋼絲繩。鋼絲繩2上端用2個繩卡固定，該繩卡方向裝反，錯誤的繩卡固定方法使鋼絲繩2承受拉力的能力下降50%以上。

　　原因分析

　　違章操作是引發這起事故的主要原因。用手拉葫蘆進行轎廂起升作業時，操作人員不應站在轎廂頂操作，應在機房內或井道內搭建的工作臺上操作。因條件所限必須在轎廂頂操作時，則應采取以下防護措施：提高懸掛手拉葫蘆頭部吊鉤及吊升轎廂鋼絲繩的安全系數，絕不允許采用限速鋼絲繩吊重物；應有防止鋼絲繩斷裂的雙重保護，即有第二條鋼絲繩做保護繩；鋼絲繩端部連接采用繩卡時，應嚴格遵守安全規程，嚴禁在鋼絲繩受力段的中部采用繩卡；第二次提升前應及時檢查鋼絲繩狀況，發現斷絲應停止提升。

　　未采取個體防護措施是引發這起事故的直接原因。根據高空作業有關規定，操作人員在高空作業時應使用安全繩和安全帶，而在這起事故中死亡的人員均未使用個體防護用品。

　　電梯安裝公司未制定電梯加層方案是造成這起事故的重要原因。在電梯加層改造動工前，電梯安裝公司未提供電梯加層改造施工方案或作業指導書。后來，該工程被轉包給個人，負責施工的3名安裝人員均無相關證書，這嚴重違反了特種作業相關管理規定，安裝人員缺乏安全知識導致悲劇發生。