事故經過和原因分析

　　天津天鐵冶金集團有限公司煉鐵廠按計劃定于10月24日7:40出鐵后3高爐不點火休風，同時安排一些檢修作業。煉鐵廠機修車間在接到檢修任務后，結合實際，將冷風管道內放風閥檢修列入本車間檢修之中，并根據作業內容制定了安全措施。

　　10月24日8:45分，3高爐休風后。機修車間的工段長趙xx(男，35歲，鉗工，本工種工齡17年)、班長孫xx、實習生王x、焊工付xx4人進入工作現場，對放風閥管道人孔蓋上的16條螺栓進行了隔條拆除(作業管道直徑1100mm，休風后風機出口壓力由230kpa減至26.69kPa,到放風閥前，考慮阻損后，壓力降為6.69kpa左右)，然后回到爐內操作室等候管內沒有壓力后再拆除其他螺栓的作業指令。大約9:40左右，煉鐵廠生產科副科長、煤氣技師冷xx在爐內操作室，接到熱力廠4、5號風機操作室的直通電話，將“準備斷風”誤聽“斷風”，隨即通知剛到作業現場待命的趙xx、孫xx等人:“熱力已斷風，可以干活。”于是孫xx告知焊工付風平開始隔條切割人孔蓋上剩余的其他8條螺栓。拆除4條后，用手錘大力錘擊人孔蓋，同時用撬棍撬動人孔蓋，對可能存在的殘余壓力進行泄壓處理。然后又拆除了2條螺栓，又用手錘大力錘擊人孔蓋，同時用撬棍撬動人孔蓋。此時，只剩下最南側和最北側的2條螺栓沒有拆除，趙xx蹲在冷風管道人孔蓋南側的蒸汽管道上(直徑200mm)配合焊工投螺栓。焊工開始首先切割最南側的1條螺栓，(為防止人孔蓋掉落，最北側的一條螺栓不拆除)當切割完這條螺栓后，孫x x用撬棍撬人孔蓋，只聽見一聲響，一股夾帶著灰塵的風吹出，等能看清時，發現趙xx掉到了地上，傷及頭部，造成高處墜落事故(墜落高度 7.9米)。現場人員立即將趙xx送醫院，經醫院全力搶救無效，于2007年10月28日18時死亡。

　　在事故調查中發現，煉鐵廠機修車間在檢修作業中監控不到位，沒有落實“高空做業管理制度”，對修理放風閥作業的危險性認識不足，聯系確認存在失誤等原因，造成責任事故。

　　原因分析如下：

　　1、煉鐵廠機修車間，在安全準備會議上，對本次臨時安排的檢修作

　　業，沒有按規定進行嚴密的危險辨識，對高處作業沒提出明確的針對性要求，且對班組制定的安全措施沒有審批，致使安全措施不全，職工未做使用安全帶的準備，便迸人現場作業。是這起事故的主要原因。

　　2、煉鐵廠本次休風作業聯系電話確認不規范，聯系時沒能做到“三確認“，導致聯系失誤，在4#風機43#調壓閥沒能完全關閉，管道內仍有壓力的情況下，即通知作業，是這起事故的直接原因。

　　3、作業人員站位不正確，聯保互保沒有起到應有的作用。

　　4、這起事故反映了煉鐵廠安全管理基礎薄弱，安全要求得不到有效的貫徹落實。

　　5、煉鐵廠職工安全教育實效性不強，導致部分職工自我保護意識不強。

　　6、煉鐵廠機修車間對作業現場安全監控不到位，4名高空作業人員沒有配戴安全帶，且得不到有效的制止。

　　7、煉鐵廠機修車間沒有認真落實公司危險源辨識體系的要求，導致本次作業危險源辨識的不全、不細、不實。

　　針對事故的防范措施：

　　1、立即召開事故現場會，使全公司及時吸取事故教訓，杜絕類似事故的發生。該項工作已于10月24日完成。

　　2、責令煉鐵廠對冷風管道放風閥檢修作業制訂出完善的安全措施，消除墜落等不安全因素確保作業安全。未制定出完善的作業安全措施前，不得進行放風閥檢修作業。該項工作由煉鐵廠生產科、安全科負責，一周內完成。安技處安技科長負責驗收。

　　3、煉鐵廠要進一步組織對危險源的辨識達到控制、消除的目的。對安全生產規章制度進行全面普查，按“兩對應一覆蓋”合法、嚴密、適用、有效的要求，進一步完善制度和規程。報公司安技處備案。該項工作由廠長劉瑞東負責，一月內完成。安技處處長王玉明負責驗收。

　　4、煉鐵廠組織一次安全生產規章制度的全員教育，該項工作由煉鐵廠廠長助理負責，兩周內完成。安技處處長助理負責驗收。

　　5、煉鐵廠組織一次危險有害因素的全員辨識活動，并按“六個對應“逐條落實。該項工作由煉鐵廠副主任工程師負責，一月內完成，安技處處長助理負責驗收。

　　6、煉鐵廠要對安全生產聯系確認制度進一步完善，以確保安全生產聯系的準確無誤。該項工作由煉鐵廠生產科一周內完成。