事故經過:
2006年1月13日18點，酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司機制公司軋輥分廠質檢員王XX (女，38歲)接到造型班班長趙XX反映澆注軋輥工作層的鐵水包接鐵水后返渣比較嚴重，對軋輥質量有影響的電話通知后，隨即到軋輥澆注現場進行確認。此時，造型班澆注工薛XX、王XX、付XX、安XX正在對鐵水包進行扒渣作業，王XX就站到了澆注小車的東面，觀察鐵水包內是否有渣子。扒渣完畢后(扒渣過程大約2分鐘)，預實施澆注作業的薛XX向鐵水包附近的人喊了一句:“都躲到一邊去，要澆注了。”安XX站到了薛XX的西北方向2米遠處，付XX站到了薛XX南側的安全通道上，王X站到了澆注小車東北方向2米遠處。此時，王X回頭發現王XX站在澆注坑南側邊上臨時放置的澆注管上(澆注坑邊沿東西方向并排擺西放8件澆注管，王XX站在自向東方向的第一個澆注管上，該澆注管內空直徑為280mm，高1.4米，上下端為450x450mm的方形法蘭，澆注管上法蘭離澆注坑安全防護墻體上沿高度為775mm、)觀察澆注作業。18點15分，鐵水澆注完畢(澆注過程為30秒)，薛XX與安XX、王XX將澆注小車沿軌道推出，付XX從離心機南側撒玻璃渣。此時，在離心機操作臺前填寫記錄的張XX忽然聽到一聲叫喊，并隨后聽到“澎”的一聲響，他抬頭朝發出響聲的方向一看，發現王XX已經不見了(在澆注之前，張XX曾看到王XX站在澆注坑安全防護墻體上手扶著澆注管)，于是張XX急忙跑過去問王X:“王師傅，王XX上哪去了?“并跑到澆注坑西邊往下一看，發現王XX頭部朝南趴在澆注坑內冷型的鐵皮上(澆注坑深為6.5米，冷型高為3.02米，冷型離澆注坑上沿即落差為3.5米)。于是，張XX便喊道:“趕快，人掉下面了。“說完便下坑去救人，聞訊趕來的王X、付XX、安XX、薛XX也先后下到坑里，將王XX從冷型上抬了下來，并叫天車吊著斗子將王 XX吊出澆注坑，18:30分將王建萍送到酒鋼醫院搶救，經醫院全力搶救無效于1月14日0:30分死亡。
事故類別:高處墜落
事故直接經濟損失:13萬元
事故原因:
(一)直接原因
王XX站位不當，站在高1.4m、頂部面積狹小、上下困難的澆注管上觀察澆注作業，不慎失足墜落，是造成此次事故的直接原因。
(二)間接原因
(1)工作場所使用的大軋輥澆注坑活動防護欄桿沒有及時復位，作業環境存在隱患，且無“當心墜落”等安全警示標志。
(2)王X、張XX等人在作業過程中末制止王XX站在澆注管上觀察澆注作業的危險行為，末發揮互保作用。
(3)車間、班組安全教育不認真，職工安全意識淡薄。兩級管理人員缺乏對作業現場的有效安全監督和檢查。
事故性質：責任事故。
事故責任劃分及處理意見：
(一)王XX，酒鋼(集團)公司機制公司軋輥分廠質檢員，違章站在澆注坑安全防護墻體上本已非常危險，況且她站在了比安全防護墻體還高775mm、面積狹小、退讓困難的澆注管上觀察澆注過程，不慎失足墜落;王XX站位不當，冒險作業，對本起事故的發生負有直接責任。因本人在事故中已死亡，故不予追究責任。
(二)鄒XX，酒鋼(集團)公司機制公司軋輥分廠廠長，作為分廠安全生產第一責任人，對現場存在的安全隱患監督管理不到位，對本起事故的發生負有主要責任。建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定給予行政記過處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。
(三)劉XX，酒鋼(集團)公司機制公司副經理，機制公司安全生產負責任人，對本廠安全生產工作監督管理不到位，對本起事故的發生負有重要領導責任。建議酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司依據《企業職工獎懲條例》或酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司相關安全生產管理規定給予行政警告處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。
(四)隋XX，酒鋼(集團)公司機制公司經理，機制公司安全生產第一責任人，對本廠安全生產工作監督管理不到位，對本起事故的發生負有一般領導責任。建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定給予行政警告處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。
(五)對其他責任人由酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定處理，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。
(六)建議嘉峪關市安全生產監督管理局依法對機制公司主要負責人給予行政處罰。
防范措施：
(一)酒鋼(集團)公司機制公司要認真落實安全生產責任制，立即在全廠范圍內開展事故反思活動，以本起事故教育全體職工，“舉一反三”，進一步加強危險源辯識工作，增強全體職工安全意識，互保意識，避免類似事故重復發生。
(二)酒鋼(集團)公司機制公司各鑄造現場澆注坑安全防護墻體上嚴禁站人，特殊情況需要站人作業必須使用專用澆注走梯。
(三)酒鋼(集團)公司機制公司立即做三塊活動蓋板將軋輥澆注坑封閉起來，在需要用澆注坑的時候，將所需澆注坑上面的蓋板吊開。
(四)酒鋼(集團)公司機制公司要逐項排查作業現場安全隱患，在危險場所、地段完善安全警示標志，提醒職工注意自我保護。