[案情介紹]
當日，某碼頭對**輪進行集裝箱卸船作業中，捆扎工江某在船上敲卸集裝箱鎖銷，敲卸到14BAY陸側5排3只高的40英尺集裝箱鎖銷時．因該鎖銷變形，無法正常打開。2分鐘后，擔任該輪船舶裝卸指揮的朱某乘橋吊吊架上3只高集裝箱箱頂，檢查并試圖打開鎖銷時，不慎從3只高的集裝箱箱頂(約9米)上跌落到船舶甲板上，朱某經搶救無效死亡。
[事故原因分析]
1、朱某在高空箱頂作業時未使用安全帶和安全桿，在3只集裝箱高的箱頂冒險操作，違反安全操作規程；
2、碼頭對工人的安全教育不力，對現場安全生產監督檢查不到位，工人的執標和自我保護意識不強；
3、**輪用于對集裝箱栓固的粕間鏈接鎖銷嚴重變形，無法正常打開，給操作下人帶來一定的難度。
[整改措施]
1、將事故通報至全體職工，并組織學習討論．以提高員工的自我保護和相互保護意識；
2、對碼頭全體管理人員進行安全管理責任的培訓教育，提高管理人員安全生產的責任心；
3、對捆扎工進行捆扎操作的安全技能培訓和遵章守紀的安全教育，要求全體員下令行禁止，嚴格執行公司各項規章制度，確保各級人員認真貫標；
4、加強對碼頭安全生產管理和操作的監督檢查。
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